ATLS 第 11 版重點更新

急診怎麼用

第 11 版最核心的訊息：大出血比呼吸道更快致命，處置順序要跟著改。

怎麼讀這一頁

這兩篇文章是敘述性回顧，不是有 COR／LOE 或 GRADE 系統的正式建議指引，所以這頁沒有本站其他頁常見的建議強度徽章。內容以「第 10 版 vs. 第 11 版」的差異為主軸呈現。

頁碼／段落標註對應來源文章①或②；兩篇描述有出入的地方會寫「①②描述不一致」明確標出，不替你判斷哪個對——需要確認時請查官方 ATLS 課程或手冊。

適用範圍

ATLS 涵蓋創傷病人到院後最初一小時的標準化評估與處置架構（primary/secondary survey），是全球最廣泛採用的創傷訓練課程，1977 年由 ACS 建立，第 11 版於 2025 年發布。

這頁只整理「第 10 版到第 11 版改了什麼」，不是完整的 primary/secondary survey 教材；個別技術操作步驟、劑量表、演算流程圖不在這頁範圍內。

xABCDE：大出血優先於呼吸道

第 11 版最根本的架構改變。第 10 版把外出血放在「循環（C）」評估時才處理，代表處理呼吸道的過程中病人可能持續失血；第 11 版把「控制大出血（Exsanguinating hemorrhage）」獨立成最優先的「x」，排在「A（呼吸道）」之前處理。理由：呼吸道喪失可能數分鐘內致命，但大出血可能在數秒內造成不可逆的循環崩潰——這個時間差是這次改版的核心論證。①

• 控制外出血的手段（直接加壓、傷口填塞、止血帶、骨盆束帶）通常幾秒內就能開始，比準備插管設備快得多，因此把它排在最前面在操作上可行。①
• 美軍將止血帶正式納入戰傷protocol後，肢體出血相關死亡率下降約 85%。②
• 新版把部分 REBOA（pREBOA，主動脈氣球閉塞術）納入大出血控制的橋接手段（bridge to surgical control）——間歇性或部分閉塞可以維持一定的遠端血流，降低完全阻斷造成的酸中毒與再灌流傷害風險，跟上一版把 REBOA 列為輔助工具（adjunct）不同。①
• 合併使用抗凝血劑的病人越來越多，新版納入用藥核對與逆轉協議，辨識可能加重出血的藥物。①
• 框架不是死板套用：活動性出血合併低血壓的病人，優先走「止血→呼吸道→呼吸」（因為插管可能加重插管後低血壓）；但嚴重缺氧或呼吸道直接受傷的病人，仍應照傳統 ABCDE 順序處理——兩篇文章都強調 xABCDE 是有彈性的框架，不是僵化規則。①②

輸血與液體復甦

晶體液角色降級：現在主要當作「橋接輸液」，等血品到位前暫用，兩篇文章都強調要限制晶體液用量，避免稀釋性凝血病與酸中毒。①②

• 全血優先：可取得時，低效價 O 型冷藏全血（LTOWB，男性可用 O 陽性）是首選復甦液——這個做法受戰地創傷復甦（ATLS-OE）存活率改善數據影響。全血在單一單位裡包含所有必要成分，相對減少抗凝劑與保存液的輸入量。①
• 沒有全血時，用 pRBC：血漿：血小板 1:1:1 的止血性復甦比例取代晶體液，目標是提前處理創傷相關凝血病，這個比例現在被視為處理出血性休克的黃金標準。①②
• ABC 評分（Assessment of Blood Consumption）：收縮壓 ≤90、心率 ≥120、FAST 陽性、穿刺性軀幹傷各算 1 分，總分 ≥2 分即為啟動大量輸血協議（MTP）的指標。①
• 另一個 MTP 啟動門檻：1 小時內輸注超過 3 單位 pRBC，屬於標準警訊。①
• 大量輸血採 1:1:1:1 策略，及早給 冷凍沉澱品（cryoprecipitate）或纖維蛋白原濃縮液，目標把纖維蛋白原維持在 1.5–2.0 g/L 以上，這對出血性休克早期的穩定凝塊形成很關鍵。①
• Permissive hypotension（容許性低血壓）：出血尚未控制前，不刻意把血壓拉回正常，避免加重出血或血腫擴大（尤其鈍傷）；維持較低血壓目標與較低死亡率相關。②

TXA 與升壓劑

Tranexamic acid（TXA）

新版對 TXA 使用時機給出更明確的建議：重度出血性休克，受傷 3 小時內給 1 克 bolus，之後 8 小時再緩慢輸注 1 克。合併創傷性腦損傷時改用 2 克 bolus（3 小時內），根據的證據顯示較高負荷劑量與存活率改善、顱內病灶進展減少有關。「3 小時內給予 TXA」這個明確建議，被來源②列為跟前一版相比的重大演進。①②

升壓劑

升壓劑在創傷復甦早期的角色仍有爭議、證據不明確。新版立場：升壓劑不是出血性休克的第一線治療；可以用在插管前（預防插管後低血壓）、心跳停止時，或作為達到目標收縮壓 80–90 mmHg 的 goal-directed 手段。①

氣道與呼吸

情境式插管決策

核心轉變是「情境式（context-based）」判斷，而非一律立即插管。血液動力學不穩定的病人，誘導藥物可能讓呼吸道阻塞或低血壓惡化，應優先維持足夠的氧合，而不是急著取得確定性呼吸道。②

• 藥物選擇：因心血管穩定性，優先用 etomidate 或 ketamine，採改良式快速誘導插管（modified RSI）。②
• 影像喉頭鏡（video laryngoscopy）：從「輔助工具」升級為優先技術，用來確保第一次插管成功率，也可能減少插管時頸部活動幅度。①②
• 顏面外傷或躁動病人，每一個呼吸道都應視為潛在困難呼吸道，團隊要預先準備外科呼吸道（環甲膜切開術）以防插管失敗。脊椎在線固定雖然重要，但脊椎固定不應阻礙呼吸道處置的優先順序已明確建立。①
• 插管建議在休克復甦後進行（先處理出血再插管），而非一律優先插管。①

胸腔處置

過去以固定的初始出血量（例如 1500 mL）作為胸管手術介入的判斷門檻，新版放寬這個死板標準，改聚焦病人的生理狀態整體判斷。POCUS（重點式超音波）現在是診斷氣胸與血胸的必要工具。②

疼痛控制

採多模式止痛策略，合併口服與靜脈給藥（acetaminophen、NSAID、ketamine、lidocaine、區域神經阻斷），目標是有效止痛同時減少單一藥物高劑量的副作用。②

脊椎固定（Spinal Motion Restriction, SMR）

上一版已經把「脊椎固定（SMR）」取代「頸椎固定（cervical immobilization）」這個舊用詞，弱化長背板與硬式頸圈的角色；第 11 版延續並強化這個方向：①

• 長背板只限短時間使用（脫困、搬運），不用於長時間固定。①
• 低風險病人建議完全不用頸圈（例如穿刺性頸部外傷）。①
• 改採criteria-based 選擇性使用 SMR 裝置，並審慎使用影像做頸椎清空（clearance）判斷。①
• 明確的優先順序：控制大出血 > 呼吸道處置 > 脊椎固定。理由——大出血致命速度快於呼吸道喪失，呼吸道喪失致命速度又快於續發性脊髓損傷；脊椎損傷本身相對少見，而不合適或病人抗拒的硬式頸圈反而可能升高顱內壓、讓插管更困難，增加死亡風險。①
• 貫穿性外傷：不建議常規使用 SMR（見下方「貫穿性外傷」）。①
• 脊髓損傷分類正式採用 ASIA（美國脊髓損傷學會）損傷量表，取代較主觀的舊評估方式，讓分類更客觀一致。②

神經（Disability）與腦壓保護

續發性腦損傷的預防，從第 10 版的邊緣議題，變成第 11 版的核心主軸，且明講從 primary survey 當下就要開始預防，不是等到二次評估。②

• GCS 評估方式改變：第 10 版只看單一總分，第 11 版改採趨勢分數＋各分項分數並行評估，讓神經學變化的判讀更細緻。②
• 瞳孔評估：新版更強調早期腦疝徵象的辨識，提高異常發現時的處置急迫性。②
• GCS ≤8 才插管的舊規則已演化：不再是死板門檻，改成需要更動態的臨床判斷（考慮病人表現的變異性）。②
• 低血糖被更強力點名為造成意識改變的可逆病因，需要及早評估與矯正。②
• 「Critical neuroworsening（急性神經惡化）」是新引入的正式名詞：定義為 GCS motor score 下降 ≥2 分、新出現瞳孔異常（不對稱或光反射消失），或快速神經惡化，需要立即神經外科介入或積極醫療處置——這是提示續發性腦損傷（顱內壓升高、血腫擴大）的紅旗警訊，需要緊急影像與穩定處置。②
• 神經保護生理目標（防止續發性腦損傷）：維持收縮壓 >100 mmHg（50–69 歲）或 >110 mmHg（15–49 歲或 >70 歲）以確保腦灌流壓；血氧飽和度 >95%；控制顱內壓；逆轉抗凝血狀態。①②
• 顱內壓處置採階梯式：先做基本措施（抬高頭部、頸部維持中位），再考慮高張生理食鹽水或 mannitol，GCS ≤8 合併異常 CT 者及早會診顱內壓監測。①
• 合併創傷性腦損傷者，TXA 建議在受傷 3 小時內給 2 克 IV bolus，用來限制血腫擴大、改善神經學預後。①
• 兒科神經學評估在第 11 版有進一步釐清，方便臨床應用。②

體溫與 Exposure

Exposure（暴露檢查）強調完整檢查、預防低體溫，同時兼顧病人尊嚴，避免漏掉隱藏傷口。①

體溫調節（低體溫與高體溫的處置）正式併入 Exposure 這一節，反映它在創傷「致死三角（lethal triad：低體溫、凝血病、酸中毒）」裡的關鍵角色，強調在做完整暴露檢查時也要謹慎維持生理穩定，不是脫光了就結束。②

輔助工具與影像

Primary survey 完成、大出血控制後，用輔助工具找出還有沒有其他出血來源：FAST／e-FAST（延伸式）超音波、心臟超音波、胸部與骨盆 X 光、診斷性腹腔灌洗。臨床已經明確需要處置時，不需要等診斷確認或等影像才做救命處置。病人要送去做電腦斷層，前提是已經達到一定程度的穩定——這跟 ACS 創傷委員會（ACS CoT）的影像最佳實務指引一致。有條件的話，viscoelastography（黏彈性凝血檢測，如 TEG／ROTEM）也可以用來指導凝血病復甦方向。①

POCUS 角色擴大：第 10 版 FAST 主要用在「C（循環）」評估；第 11 版把 POCUS 同時用在「B（呼吸）」（診斷氣胸、血胸）與「C」，見上方「與上一版差異總表」。②

溝通與團隊

創傷現場常從穩定瞬間變混亂，新版強調動態／情境式領導——依團隊成員個別能力調整分工，同時維持團隊一致性。溝通失誤是創傷照護中造成可預防錯誤最主要的原因，因此加強非技術性技能、溝通與領導力訓練，是這版的重要更新。①

• 新增「傳達壞消息」專屬章節——兩篇文章對這節內容描述不一致：來源①說新版引入 ABCDE 傳達模式（Ask 詢問、Begin with warning 先預警、Concise summary 簡短摘要、Don't speak too much／Do allow silence 別說太多／允許沉默、Encourage emotions／Elicit questions 鼓勵情緒表達／引導提問、End encounter with plan 結束時給下一步計畫）；來源②說新版正式採用 SPIKES 協議，強調面對面告知、用詞明確（如直接說「過世」而非委婉說法），並整合多專業團隊持續支持家屬。這兩種說法目前沒有辦法從這兩篇文章判斷哪個才準確描述官方教材內容，需要時請查官方課程確認。①②
• 交班採用新的 S-ABCDE-BAR 轉送口訣，把 ABCDE 架構嵌進 SBAR（情境、背景、評估、建議）交班結構，涵蓋受傷機轉、已發現的傷害、徵象與已做的處置，讓交班資訊完整銜接。②
• 課程新增創傷知情溝通、文化敏感度訓練，並融入檢核表與模擬演練強化團隊表現。②

貫穿性外傷

新增的貫穿性外傷專屬章節，鎖定這類傷害獨特的處置挑戰，內容特別設計給貫穿性外傷處置經驗較少的醫師參考。②

不建議常規做 SMR（脊椎固定）：貫穿性外傷的脊椎損傷本來就少見，SMR 反而可能造成局部壓瘡、升高顱內壓、漏掉其他傷害，也讓插管等處置更困難。①

特殊族群

老年創傷

新增衰弱指數（frailty index）評估，並擴充老人虐待相關內容（包含辨識加害者）；同時強調多重用藥與抗凝血治療對老年創傷病人的顯著影響。②

懷孕創傷

把「perimortem cesarean delivery（瀕死剖腹產）」正式改稱為「resuscitative hysterotomy（復甦性子宮切開術）」，重點從「搶救胎兒存活」轉為「解除主動脈腔靜脈壓迫、優先穩定母體」。跟第 10 版聚焦胎兒存活力與「4 分鐘規則」不同，新版母體心跳停止、子宮底達到或高過臍部時就應立即介入，目的是提升心肺復甦效果；同時強調要及早與產科團隊協調，兼顧母體與胎兒結果。②

兒科

休克初始處置簡化：<20 公斤兒童給 10–20 mL/kg 晶體液 bolus；>20 公斤兒童給 1 公升晶體液 bolus。不論哪種，若血液動力學仍不穩定，改用血品（10 mL/kg）取代重複輸注晶體液。生命徵象目標改用依年齡與 z 分數為準的標準。①

眼外傷

眼外傷是多重創傷中最常被漏掉的傷害之一，第 11 版把這個主題移進核心課程（原本不是核心），更新大量插圖與教學影片，特別強調早期沖洗（irrigation）是第一線關鍵處置。①②

創傷知情照護與社會決定因子

急性創傷病人中，有心理創傷史的比例相當高，非醫療因素（社會決定因子）也會影響創傷照護結果。新版正式納入創傷知情照護（Trauma-Informed Care, TIC）專屬章節，從純生理焦點轉向生物心理社會（biopsychosocial）取向，提出「4R」原則（realize 理解、recognize 辨識、respond 回應、resist re-traumatization 避免再度創傷），強調心理安全跟生理穩定同等重要，並新增照顧者本身身心健康與內隱偏見相關內容。①②

戰傷／資源受限環境（ATLS-OE）

上一版新增的「ATLS-Operational Emphasis（ATLS-OE）」不再是補充章節，正式整合進主要課程內容，兩個核心概念已是資源受限與軍事環境創傷照護的標準做法：①

• Quaternary survey（第四次評估）：轉送前評估轉送需求、後勤，以及轉診地點的照護能力，在偏遠地區與戰區特別關鍵。①
• Zero survey（第零次評估）：病人到達前先評估系統整備狀況，跟「Zero point survey」概念類似。①
• 在資源受限的軍事環境，損害管制復甦（damage control resuscitation）需融合戰術戰傷救護（TCCC）與 ATLS 原則：優先處理災難性出血、呼吸道、呼吸，接著才是後送順序；肢體大出血可能需要緊急筋膜切開術處理腔室症候群，並配合簡易呼吸道處置；同時整合中暑與低體溫的體溫調節處置，因應後送時間拉長、傳統醫療資源缺乏的情境。②
• 災難應變管理與檢傷分類（triage）也已納入核心課程，不再只是選修內容。①

歷史版本

ATLS 由美國外科學會（ACS）於 1977 年建立，這是第 11 版（2025 發布），取代 2018 年的第 10 版。第 10 版當時已經引入「脊椎固定（SMR）」取代「頸椎固定」的用詞，並把 REBOA 列為輔助工具；第 11 版在此基礎上做了更根本的架構調整（xABCDE、全血優先、情境式插管），詳見上方「與上一版差異總表」。