急診插管：週邊處置怎麼選

急診怎麼用

這份政策的核心訊息：預給氧方式跟誘導藥物選擇，比技術細節更能影響插管安全性。

怎麼讀這一頁

跟本站 DOAC 逆轉頁同一套 ACEP Level A／B／C 建議等級（依 Class of Evidence I–III、X 轉換），徽章沿用同一組藍色明度階。

這份政策兩個問題都沒有 Level A 建議，但各有 1 條 Level B（NIV 預給氧、etomidate/ketamine 誘導）——比本站 DOAC 逆轉頁（全部 Level C）證據等級稍高一些，反映插管生理學這個領域累積的研究比 DOAC 逆轉劑更多。

適用範圍

成人（≥18 歲）急診插管的週邊處置：預給氧策略、AO、體位、插管技術（VL vs. DL、bougie/stylet）、誘導藥物選擇與劑量、前處置藥物、輸液 bolus。評估目標是插管時低血氧與插管後低血壓兩個生理結果。

不含：插管適應症判斷、困難呼吸道整體處置流程、環甲膜切開術、纖維鏡插管、兒科病人。

問題一：哪些週邊處置能減少插管時低血氧？

低血氧的預測因子：插管前 SpO₂ ≤93%（OR 5.1）、插管時間 >3 分鐘（OR 2.7）、插管嘗試 >1 次（OR 3.4）。p.e32

可能的好處：減少插管時與插管後即刻的低血氧發作、降低死亡率。可能的壞處：NIV 可能有相關不良事件；HFNC 與 NIV 增加成本，包含吸入風險。p.e32

NIV vs. HFNC vs. 一般氧氣：證據怎麼說

最大一篇是 Gibbs et al（Class II RCT，24 個 ED 與 ICU）：1,301 名危重病人隨機分派 NIV 或面罩／BVM 預給氧到插管完成。低血氧（SpO₂<85%）發生率 NIV 組 9.1% vs. 一般氧氣組 18.5%（差異 9.4 個百分點）。更值得注意的是心跳停止：NIV 組僅 0.2%，一般氧氣組 1.1%（差異 0.9 個百分點，95% CI 0.1–1.8%）。一篇涵蓋 7 篇 RCT 的網絡統合分析同樣支持 NIV（合併或不合併 HFNC）優於其他預給氧方式；NIV 相較 HFNC 減少的去飽和幅度較小（平均血氧差異 3.6%），相較一般氧氣差異較大（5.5%）。另一篇 ICU RCT 也顯示 NIV 組插管中血氧中位數較高（98% vs. 93%）、嚴重血氧下降（<80%）較少見（NIV 組 7% vs. BVM 組 46%）。p.e32–e33

HFNC 單獨（不搭配 NIV）vs. 一般氧氣的兩篇研究結果不一致：一篇顯示 HFNC 減少嚴重低血氧風險；另一篇沒有差異。p.e33

AO（呼吸暫停期給氧）：結果不一致，但風險幾乎是零

4 篇符合條件的研究結果混雜：一篇 Class II RCT（>15 L/min 鼻導管 vs. 無 AO）沒有差異；一篇 Class III ICU RCT 也沒有顯著差異；一篇涵蓋 4 篇 RCT 的統合分析顯示 AO 組嚴重低血氧（<80%）15% vs. 對照組 21%（RR 0.7）；一篇登錄資料分析顯示 AO 使用者去飽和至 <93% 的比例較低（10% vs. 14%）。AO 技術本身幾乎沒有額外風險（只是插管前就開始給氧、持續到插管完成），這是儘管證據不一致、仍列為共識建議的原因。p.e34

VL vs. DL：不減少缺氧，但提升首次成功率

3 篇 Class III 統合分析結果一致：VL 跟 DL 在嚴重低血氧發生率上沒有差異；但其中一篇（14 篇研究、3,981 名病人）顯示 VL 使 FPS 提升（RR 1.1），另一篇（6 篇研究）也顯示 VL 使 FPS 勝算比達 2.0。3 篇個別 RCT 中，2 篇支持 VL 提升 FPS（85.1% vs. 70.8%；以及 Glidescope 95%／Airtraq 92.5% vs. Macintosh 72.5%），1 篇無差異。p.e34

Bougie／Stylet：不影響缺氧，Stylet 提升首次成功率

多篇 Class III RCT 顯示 bougie 相對 ETT 加 stylet在低血氧發生率上沒有差異；ETT 加 stylet 相對完全不用 stylet則能提升 FPS（78.2% vs. 71.5%），但同樣不影響低血氧發生率。p.e34–e35

誘導後到喉頭鏡前的空檔：BVM 正壓通氣

一篇 ICU 研究比較誘導與喉頭鏡之間的空檔做 BVM 正壓通氣 vs. 不通氣：BVM 組嚴重低血氧（<80%）較少（11% vs. 23%），SpO₂<90% 也較少（30% vs. 40%），不良事件發生率相近。這代表低吸入風險的病人，誘導後空檔給予正壓通氣可能是合理選項，雖然沒有寫成正式建議條文。p.e34

問題二：哪些週邊處置能減少插管後低血壓？

可能的好處：減少插管時與插管後即刻的低血壓發作、降低死亡率。可能的壞處：誘導藥物本身的副作用相關不良事件。p.e35

Etomidate vs. Ketamine：多篇小型研究無差異，大型登錄資料支持 etomidate 較穩定

5 篇 Class III 研究看誘導藥物的血液動力學效應，多數個別 RCT／觀察性研究沒有找到 etomidate 與 ketamine 在低血壓發生率上的顯著差異。但 NEAR 登錄資料分析（Class III，6,806 名正常血壓病人）顯示 etomidate 血液動力學較穩定：插管後低血壓（SBP<100 mmHg）etomidate 組 12% vs. ketamine 組 18%（差異 6 個百分點）——但要注意用 ketamine 的病人比較常是創傷或敗血症適應症，即使校正干擾因子後關聯仍存在，因果關係仍有限。p.e35–e36

Ketamine vs. Midazolam／Propofol：Ketamine 相對較安全

JEAN-2 研究（Class III，977 名 shock index 升高的不穩定病人）比較 ketamine 與 midazolam／propofol：ketamine 組插管後低血壓（SBP≤90 mmHg 或 SBP 下降≥20%）發生率較低（15% vs. 27%，OR 0.5）。這是「避免用 midazolam 或 propofol」這條 Level C 建議的主要證據來源。p.e36

Fentanyl 前處置：增加插管後低血壓

一篇 Class II RCT（fentanyl 作為 RSI 共同誘導藥物 vs. 安慰劑）顯示 fentanyl 組低血壓較常見（29% vs. 16%，差異 13 個百分點）。JEAN-2 研究的分析也發現 fentanyl 前處置與插管後低血壓顯著相關（17% vs. 6%，OR 1.73）。這是「避免用 fentanyl」這條建議的證據來源。p.e36

誘導藥物劑量：沒有明確劑量–反應關係

一篇 NEAR 資料回溯分析看 etomidate 或 ketamine 的劑量與插管後低血壓風險的關聯，沒有發現較低劑量能降低低血壓風險（無論 etomidate 0.1 vs. 0.3 mg/kg，或 ketamine 1.0 vs. 1.3 mg/kg）。目前劑量調整沒有明確證據支持。p.e36

輸液 Bolus：沒有證據支持

PrePARE 與 PrePARE II 試驗（Class III RCT）都沒有顯示插管前輸液 bolus（500 mL 晶體液）能降低心血管崩潰（SBP<65 mmHg）風險（20% vs. 18%；21% vs. 18%）。但這兩篇研究都排除了臨床醫師判斷需要輸液的病人、且對象多半是已經在 ICU 接受過輸液的病人，跟急診族群不完全相同，結論不能直接外推。p.e37

文獻回顧怎麼做的

系統性回顧 PubMed、Science Direct、Scopus、EMBASE、Cochrane Database of Systematic Reviews，依 PRISMA 流程進行，兩位方法學專家獨立評 Class of Evidence（I–III、或不適用的 X）。p.e30–e31

歷史版本

這是 ACEP 第一份針對「插管週邊處置對缺氧與低血壓的影響」這兩個具體臨床問題發布的正式臨床政策，沒有同系列上一版。政策排定每 3 年更新一次，若技術、方法學或臨床實務環境有重大變化，也會提前檢討。