急性胰臟炎 Acute Pancreatitis

目前最新指引

American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis

Tenner S, et al｜Am J Gastroenterol 2024;119:419–437｜發表 2024-03｜DOI 10.14309/ajg.0000000000002645｜上次檢查：2026-09-22

原文（American Journal of Gastroenterology）

怎麼讀這一頁

ACG 用 GRADE 系統，跟 GINA 的 A–D、AHA 的 COR／LOE 都不一樣：每條正式建議有兩個獨立標記——建議強度（strong／conditional）與證據品質（high／moderate／low／very low）。另外，指引裡有一批「Key concept」：不適合用 GRADE 評估、或證據有限但臨床有用的陳述，沒有強度或品質分級，用灰色標示。

頁碼是期刊自己印的頁碼（p.419–437），與這份 PDF 的頁碼一致。

急診怎麼用：從診斷到 disposition

照這四步驟走一輪，就是這份指引在急診的完整使用順序。詳細條文在下面對應章節。

① 診斷＋找病因

腹痛＋amylase／lipase > 3 倍正常上限，兩項符合其一即可診斷，通常不需要 CT。確診後所有病人做經腹超音波評估膽結石；沒有膽結石或明顯飲酒史就抽三酸甘油酯；40 歲以上找不到病因，考慮胰臟腫瘤。詳見「診斷」「病因」。

② 分級：前 48 小時保持警覺

算 SIRS（≥2 項）＋看風險因子（BUN、HCT、肥胖、肋膜積液等）；沒有單一分數夠準，臨床判斷加 SIRS 不比複雜評分系統差，多數重度病人來的時候看起來還像輕度。詳見「初始評估與風險分層」。

③ 治療：輸液為主，抗生素／ERCP／進食都有「不要做」的地方

輸液：中等積極程度的 LR，沒有低血容證據約 1.5 mL/kg/小時，有低血容先推注 10 mL/kg，第一個 24 小時大約 3–4 L，6–8 小時內回頭看 BUN／HCT 有沒有下降。ERCP：只有膽管炎、或重度／中重度合併持續膽汁滯留（bilirubin>3–5 mg/dL）才緊急會診；單純懷疑總膽管結石先用 MRCP／EUS。不要做：不常規用預防性抗生素、不常規做入院 CT、懷疑感染性壞死不必急著做 FNA。進食：輕度 AP 沒有腸阻塞或噁心嘔吐時，及早（24–48 小時內）開始低脂固體飲食，不必從清流質開始。詳見「輸液」「ERCP」「抗生素」「營養」。

④ Disposition：一般病房、監測病床，還是外科

有器官衰竭或 SIRS 者優先收監測病床；找不到重度風險因子、能耐受口服進食、疼痛可控者，考慮較早出院。找到膽結石的輕度病人，同次住院安排膽囊切除，不要等出院後擇期開——延後手術的復發性膽道事件率明顯較高。詳見「手術與介入」。

本頁目錄

適用範圍

成人急性胰臟炎（AP）的診斷、初始評估、風險分層與急性期處置：輸液、ERCP、抗生素、營養、手術與介入時機。不含慢性胰臟炎。

診斷

符合以下 3 項中的 2 項即可診斷：①符合胰臟炎的腹痛（典型為上腹或左上腹痛，持續性，可放射到背部、胸部或脅腹；痛的強度與部位不能用來判斷嚴重度；悶痛、絞痛或下腹痛不像胰臟炎，要想其他診斷）；②血清 amylase 及／或 lipase 大於正常上限 3 倍；③腹部影像有典型發現。p.421

• Lipase 優於 amylase：amylase 敏感度與陰性預測值有限，不能單獨用來診斷；lipase 較專一、升高持續較久。少數情況（如酒精性胰臟炎、高三酸甘油酯血症）amylase 可能正常。p.421
• 診斷一旦確立，不需要追蹤 amylase 或 lipase 數值，因為它們與嚴重度、預後或能不能恢復進食、出院都沒有關係。p.422
• Contrast-enhanced CT 診斷 AP 的敏感度與特異度都 > 90%，但多數病人靠病史與抽血已能診斷，不需要常規做 CT。p.422

病因

• 最常見病因：膽結石（40–70%）與酒精（25–35%）。所有病人都應做經腹超音波評估膽結石；第一次不確定時，出院後 1 週再做一次準確度更高。找到膽結石就應轉外科做膽囊切除，以預防復發與膽道敗血症。p.423
• 酒精性胰臟炎：除非有 5 年以上中度至重度飲酒史，否則不考慮此診斷；「重度」大致指每天 > 50 g 酒精，但實際閾值可能更高，多數重度飲酒者不會發生臨床可見的 AP，可能與基因、吸菸等因素有關。p.423
• 高三酸甘油酯血症：只占所有 AP 約 5%（懷孕期 AP 中可達 56%），三酸甘油酯要 > 1,000 mg/dL 才考慮是病因；TG 每高於正常上限 100 mg/dL，AP 風險約增加 4%，> 500 mg/dL 時風險更高。p.423
• 腫瘤：40 歲以上找不到病因的胰臟炎，要考慮胰臟腫瘤（良性或惡性）；約 1% 的 AP 是胰臟癌造成，需要細切層 CT 或 MRI／MRCP 評估。p.424
• 病因不明（IAP）：經抽血（含血脂與鈣）與影像（經腹超音波、MRCP）仍找不到病因；不應常規做診斷性 ERCP（會增加誘發胰臟炎的風險），EUS 對找出病因較有幫助。p.424
• 再發的 AP 約發生在 20–29% 病人身上，男性、吸菸者與酒精性病因較常見；未處理的膽道病因是常見的復發原因。p.424

初始評估與風險分層

以下都是 Key concept，未經 GRADE 評估。 p.424

• 要做血行動力狀態與風險評估，決定收一般病房、監測病床，還是加護病房。
• 有器官衰竭及（或）SIRS 的病人，優先收監測病床。
• 單靠評分系統或影像，無法準確判斷哪些病人會惡化成中重度或重度 AP。
• 即使一開始看起來是輕度，前 48 小時內都要保持警覺，注意有沒有轉重度或器官衰竭。
• 重度疾病的風險因子見下表，包含 BUN 與 HCT 上升、肥胖、共病與 SIRS。

嚴重度定義

• 重度 AP：持續性器官衰竭（48 小時內未緩解）及（或）死亡。器官衰竭定義：休克（收縮壓 < 90 mmHg）、呼吸衰竭（PaO₂ < 60 mmHg）、腎衰竭（矯正輸液後 creatinine > 2 mg/dL）、腸胃道出血（> 500 mL/24 小時），或 3 個公認器官系統中 modified Marshall score ≥ 2。p.424
• 中重度 AP：暫時性器官衰竭（48 小時內緩解）及（或）局部併發症（急性胰臟／胰周液體積聚、急性壞死積聚、假性囊腫或包裹性壞死）。p.424
• 胰臟壞死：瀰漫性或局部無活性的胰臟實質，大小 > 3 cm 或超過 30% 的胰臟；純胰周壞死約 45%、胰臟加胰周壞死約 45%、純胰臟壞死少見（約 5%）。壞死可為無菌性或感染性。p.424
• 約 20% 的病人會發展成中重度或重度疾病；多數重度病人來急診時還沒有器官衰竭或壞死，外觀可能像輕度。p.425

評分系統的限制

• 沒有任何評分系統能準確預測中重度／重度疾病：預測為中重度／重度的病人，最多只有約 50% 真的變成中重度／重度；但預測輕度相當可靠，只有約 3% 會惡化。目前的評分只在「提早篩出真正輕度的病人、提早出院」上有用。p.425
• SIRS（見下方）在最初 24 小時預測器官衰竭的敏感度 85%、預測死亡敏感度 100%，但對重度疾病的特異度只有 41%——不夠專一，但敏感度高，入院時有 SIRS 或早期出現 SIRS 就該積極輸液、支持與監測。p.425
• Ranson、Imrie、APACHE 這類評分繁瑣、通常要 48 小時才準；Bedside Index for Severity Scoring System（BISAP）（含 BUN 與 SIRS）持續顯示優於其他評分，但可能並不比單純監測 BUN 與 SIRS 更準。p.425
• CRP 要 48–72 小時才能準確預測壞死或死亡，這時多數病人已經明顯是輕度或重度；CT／MRI 早期也無法可靠判斷嚴重度，因為壞死常常要 24–48 小時後才出現。p.425–426

Table 4，原文頁碼 p.425。

初始處置：輸液

• 所有 AP 病人都建議接受中等積極程度的等張晶體液輸液，但有心臟或腎臟共病時要小心，並監測容積過多的徵象。p.426
• 輸液復甦在病程早期（前 24 小時內）最重要。p.426
• 輸液量要在就診後 6 小時內，以及接下來 24–48 小時，頻繁重新評估，目標是讓 BUN 下降。p.426

實務數字

• 沒有低血容證據：初始輸液速率不超過 1.5 mL/kg/小時；有低血容：先給 10 mL/kg 推注。多數病人第一個 24 小時大約需要 3–4 公升（依 BMI 調整）。p.427
• 監測：用 HCT 下降（血液稀釋）及（或）BUN 下降（腎臟灌流改善）來判斷輸液是否足夠；最晚在入院後 6–8 小時要評估一次抽血，需要調整輸液速率的話也要在這個時間內決定。p.427
• LR 優於生理食鹽水：3 個設計良好的隨機試驗顯示 LR 可減少 SIRS 發生率、降低轉入加護病房與縮短住院。生理食鹽水偏酸性（pH 5.5），大量給予可能造成高氯性代謝性酸中毒與腎損傷，也可能加重腹部不適。p.427
• 病程後期或重度疾病，積極輸液不再有益，甚至可能有害（容積過多、肺水腫、腹腔室隔症候群）；輸液對重度疾病的病人，效果不如病程早期。p.428

ERCP

• 多數膽結石會自己排到十二指腸，多數膽道性胰臟炎病人不會從 ERCP（含早期 ERCP）獲益。一項多中心試驗中，預測重度 AP 的病人做早期（24 小時內）ERCP，沒有減少併發症或死亡，但確實減少後續因胰臟炎或膽管炎再住院。p.428
• 合併膽管炎時，早期（24 小時內）ERCP 已證實可降低併發症與死亡率。沒有膽管炎或黃疸、但懷疑總膽管結石時，應先用 MRCP 或 EUS 篩檢，避免不必要的診斷性 ERCP。p.428
• 緊急 ERCP 的適應症：膽管炎，或重度／中重度 AP 合併持續膽汁滯留（bilirubin 上升到 > 3–5 mg/dL）。p.428

預防 ERCP 術後胰臟炎（PEP）

• 正常口徑總膽管與正常 bilirubin 的病人，PEP 風險反而較高（odds ratio 3.4），黃疸合併總膽管擴張者風險較低（odds ratio 0.2）——這類病人應優先用 MRCP 或 EUS，不做診斷性 ERCP。p.429
• 導絲插管（guidewire cannulation）取代顯影劑導引插管，可降低 PEP 與其他併發症（出血、穿孔）的風險。p.429
• 肛門塞 indomethacin 100 mg（術前或術後立即給）已在多個研究顯示可預防高風險病人的 PEP；建議所有做 ERCP 的病人都使用，除非有禁忌。p.429
• 術前後 LR 輸液也可降低 PEP：例如術中 3 mL/kg/小時、術後推注 20 mL/kg、再接 8 小時 3 mL/kg/小時輸注。p.429
• indomethacin 加胰管支架 vs. 單用 indomethacin：不同大型試驗結果不一致；一項 NIH 贊助、20 中心、1,950 位高風險病人的多中心試驗顯示兩者合用優於單用 indomethacin，所以高風險病人一般建議合併使用，但要考慮胰管支架置放的技術難度（失敗率 4–10%），需依個案判斷。p.429

抗生素

• 感染性胰臟壞死的死亡率（平均 30%，範圍 14–69%）遠高於無菌性壞死。早期非盲性試驗曾顯示預防性抗生素對無菌性壞死有益，但後續設計較嚴謹的試驗一致未顯示效果；2006 年後的統合分析與近期指引多不建議常規預防性抗生素。p.429–430
• SIRS 早期表現（發燒、心搏過速、白血球增多）可能與敗血症難以區分。懷疑感染時可先經驗性給抗生素，等培養結果出來後，若找不到感染源就停藥。p.429

• CT 導引 FNA 雖然能準確區分感染性與無菌性壞死，但多數情況不會改變處置：病人若很快好轉或很快變得不穩定，決定要不要手術並不靠 FNA；血液或其他體液培養陽性、或壞死組織內有氣體，就足以確立感染，不一定需要 FNA。p.430
• 臨床穩定的感染性壞死病人，初期以 30 天抗生素療程為主，讓發炎反應更局限化後再考慮引流方式（內視鏡、放射或手術）；臨床不穩定者才需要緊急手術。「所有感染性壞死都要緊急手術」的舊觀念已不成立。p.430

營養

• 傳統做法是等痛減輕、酵素下降才開始餵食，再從清流質階梯式進展；但現在認為口服進食能維持腸黏膜完整性，減少細菌從腸道轉位到發炎／壞死的胰臟組織，反而降低感染性壞死的風險（「餵飽腸道」取代「讓腸道休息」）。p.430
• 早期進食要有腸音、且沒有明顯噁心、嘔吐或腸阻塞；統合分析顯示輕度到重度 AP 提早進食都安全，不會增加壞死、器官衰竭等併發症，還能縮短住院。p.430–431
• 提早進食後若仍持續噁心就出院，可能造成因復發性 AP 再入院，要小心評估。p.431

• 8 個 RCT、381 位重度 AP 病人的統合分析顯示，腸道營養比 TPN 減少感染併發症、器官衰竭與死亡率。p.431
• 管灌時連續輸注優於週期性或推注給予；小分子胜肽、中鏈三酸甘油酯配方可能較易耐受。p.431

手術與介入

• 輕度膽結石性胰臟炎，同次住院做膽囊切除可降低復發性膽道事件，手術相關併發症風險很低。8 個世代研究加 1 個隨機試驗、共 998 位病人的資料顯示：出院後才擇期手術（而非同次住院切除）者，18% 因復發性膽道事件再入院（含 8% 復發性胰臟炎），早期手術組是 0%（P < 0.0001）。同次住院手術也顯著節省醫療成本。p.431

爭議與缺口

• 沒有一個評分系統夠準：預測為中重度／重度的病人，最多只有一半真的惡化；指引本身呼籲與其一直找新的預測工具，不如把重點放回病因與病理機轉，開發真正的治療方法。p.425
• indomethacin 加胰管支架：不同大型試驗結論不一致，一項試驗顯示合用效果較差、另一項（較新、多中心）顯示合用較好；目前建議合用，但仍待更多證據釐清。p.429
• CT 導引 FNA 的必要性：多數情況不會改變處置，是否該常規使用仍有爭議。p.430
• 重度 AP 提早腸道營養的時機：早期研究認為越早越好，但較新的大型隨機試驗（Bakker et al）顯示 24 小時內開始管灌並未降低感染率（25% vs. 26%）或死亡率（11% vs. 7%），跟依需求進食相比沒有差異。p.431
• 鼻胃管 vs. 鼻空腸管的最佳時機與病人選擇，證據仍有限。p.430

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