急性肺栓塞 Acute Pulmonary Embolism

目前最新指引

2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults

Creager MA, et al｜Circulation 2026;153:e977–e1051｜發表 2026-03-24｜DOI 10.1161/CIR.0000000000001415｜上次檢查：2026-09-22

原文（Circulation）

這是第一份 ACC／AHA 正式的急性肺栓塞（PE｜pulmonary embolism）de novo（全新）指引，跟本站已上線的 AHA 2025 CPR／ECC 指引用同一套 ACC/AHA Class of Recommendation（COR，建議強度）／Level of Evidence（LOE，證據品質）系統，配色沿用同一色系。

這頁聚焦急診會用到的部分：臨床評估與診斷、AHA/ACC PE 五級嚴重度分類（這版最大的新東西）、風險分層工具、急診出院適用性、PERT 啟動時機、初始抗凝，以及依分類決定要不要溶栓／取栓的整理表（急診下判斷、跟 PERT 討論時要用）。進階治療各術式的詳細操作劑量、導管技術比較、IVC 濾網放置細節、特殊族群抗凝個別化（肥胖、抗磷脂症候群、腦瘤、洗腎、懷孕、肝病）、長期追蹤與 CTEPD（慢性血栓栓塞性肺病）評估，屬於收治後、專科層級的處置，不在這頁範圍內，需要時請查原文 Section 4.2.1（特殊族群）、4.4（進階治療技術）、5、6。

急診怎麼用：從診斷到 disposition

照這四步驟走一輪，就是這份指引在急診的完整使用順序——前面每個環節都連到後面。分類、風險分層、治療的詳細建議條文在後面章節，這裡是濃縮版。

① 診斷：確不確定是 PE

1. 算臨床機率（Wells／Geneva／PERC 任一皆可）。機率低或中：看年齡校正 D-dimer（閾值 = 年齡 × 10 μg/L）或 YEARS 準則，閾值以下可排除、不用做影像。機率高：直接做影像，不用等 D-dimer。懷孕病人優先用懷孕校正 YEARS，可以避開近 65% 的 CTPA。
2. 影像首選 CTPA；不能做（腎功能不良、顯影劑過敏）才考慮 V/Q（有 SPECT 更好）。心臟超音波不能拿來確診或排除 PE，但對已確診病人是分層工具。
3. CTPA 報告主動要求數值化 RV／LV 比值（不是主觀判讀）；有做心臟超音波要完整報告 RV 參數（TAPSE、McConnell's sign、三尖瓣速度等）——這些數字下一步分類就要用。

② 分類：套進 AHA/ACC PE Category A–E

4. 無症狀、偶然發現 → A。有症狀但 PESI／sPESI／Hestia 低風險 → B。嚴重度分數高（PESI>85／sPESI≥1）：測至少 1 項心臟 biomarker＋乳酸、做 RV 影像，兩者都正常 → C1，任一異常 → C2，兩者都異常 → C3。有短暫低血壓或 normotensive shock（血壓正常但末梢灌流不足）→ D1／D2。持續休克或 CPR 中 → E1／E2。合併明顯呼吸衰竭再加註 R（例：C3R）。詳細分類定義見「AHA/ACC PE 嚴重度分類」。

③ 治療：抗凝先上，進階治療查表、找 PERT

5. 抗凝不用等分類定案：初始非口服一律 LMWH 優於 UFH（除非要走導管治療、需要能快速逆轉的 UFH）；符合口服條件者 DOAC 優於 VKA。等影像的空檔，出血風險低、臨床高度懷疑者可以先給治療劑量抗凝，不用等確診。
6. 分類定了，直接查「依分類決定治療」那張表決定要不要溶栓／取栓——特別記住 C2 的全身性溶栓是 COR 3 Harm（不應做），跟 C3、D 級的「COR 2b 可考慮」是完全不同等級的建議，不要混在一起判斷。
7. Category C 到 E 都建議啟動 PERT 討論，尤其在考慮溶栓／取栓之前——不是急診醫師一個人決定要不要溶栓。D2、E 需要升壓劑時，首選 norepinephrine。

④ Disposition：出院、住院、還是轉院

8. 可出院：Category A 直接出院；Category B 若低風險分數＋能立即拿到抗凝藥＋有可靠專科追蹤，門診治療是合理選項，優於常規住院。
9. 收住院：Category C 以上都建議收住院。C3、D1、D2 建議前 24–72 小時密切監測（這段時間最容易惡化）；接受溶栓治療（全身性或導管）的病人一律收到 ICU 或中重度照護單位。
10. 轉院：血流動力學穩定但有高風險特徵（C3–D，RV 異常＋biomarker 異常）可考慮轉到能做進階治療的中心。不穩定的 Category E 病人要先穩定再轉院，不應在未穩定前轉出。

怎麼讀這一頁

AHA/ACC 每條建議有兩個獨立標記：COR（建議強度）和 LOE（證據品質），兩者互相獨立：LOE C 不代表建議很弱，可能只是這個問題本來就很難做隨機試驗。

另外要注意：這份指引的 AHA/ACC PE Clinical Categories（A–E 嚴重度分類）不是 COR／LOE，是一套全新的臨床分級系統，本頁用氣喘頁同一套「顏色隨嚴重度加深」表格呈現，跟 COR／LOE 的顏色系統分開看，不要混在一起。頁碼是原文印刷頁碼（e977 起）。

本頁目錄

適用範圍

成人（≥18 歲）急性肺栓塞的評估、處置與追蹤，涵蓋從症狀出現到臨床追蹤的整個病程，包括初步評估、風險分層、急性與早期後急性期處置。p.e980

不包含：VTE 一級預防（預防性抗凝）；單純深部靜脈栓塞（DVT）的評估治療（除非合併急性 PE 討論）；已確立的慢性血栓栓塞性肺病（CTEPD／CTEPH）本身的處置（初步評估有寫，但確立診斷後的處置不在範圍內）。p.e980

AHA/ACC PE 嚴重度分類（Clinical Categories，Figure 2）

這是這版指引的核心新工具，整合臨床嚴重度分數、血流動力學、biomarker、RV 影像來分級，用來決定病人可不可以直接從急診出院、需不需要收住院、要不要啟動 PERT、要不要考慮進階治療。病人可能隨著重新評估在分類間移動。p.e989–991

呼吸修飾字 R：C／D／E 任一次分類符合以下任一項就加註 R（例：C3R、D2R）——需要氧氣飽和度 <90%、呼吸速率 ≥30、需要補充氧氣（C／D 級門檻），或缺氧性呼吸衰竭／需要呼吸器支持（E 級門檻）。p.e990

臨床評估與初步診斷

PE 的症狀多半不具特異性（最常見是肋膜性胸痛、呼吸困難；咳血、暈厥、休克較少見），評估過的病人裡最後確診 PE 的不到 10%。臨床決策工具（Wells score、Revised Geneva Score、PERC）加上 D-dimer，用來決定誰需要影像、誰可以不用做影像。p.e983

診斷工具安全閾值（失敗率／miss rate）設在 2%：D-dimer 在標準閾值以下、臨床預試機率低或中、且沒有已經在抗凝治療，這三個條件同時符合，PE 的機率就很低。p.e983

診斷影像

CTPA（電腦斷層肺動脈攝影）是目前診斷 PE 的標準影像，取得容易、輻射量較低、診斷表現優異；不能做 CTPA 時 V/Q scan（通氣灌流掃描）是替代方案，加做 SPECT 表現更好。心臟超音波不能用來確診或排除 PE，但對已確診 PE 的病人是評估 RV 功能、做風險分層的重要工具。p.e986

風險分層：分數、血流動力學、biomarker、RV 影像

臨床風險分數（PESI／sPESI／Hestia／Bova）最準的地方是找出「低風險、可以出院」的病人；要找出「會變差」的高風險病人，目前沒有一個分數表現特別突出。p.e991

還有 CPES（Composite Pulmonary Embolism Shock）Score、Shock Index、NEWS／NEWS2 等可用工具，細節見原文 Table 6。p.e992

急診處置決策：誰可以直接出院、誰要收住院

出院前必須確認病人能立即取得抗凝藥物、且有可靠的專科追蹤安排。p.e996

HOME-PE 試驗顯示：不論用 Hestia 或 sPESI 引導，醫師的臨床判斷常常凌駕於分數建議之上，兩組出院比例相近、30 天結果無差異——分數是輔助，不是唯一依據。p.e996

PE 應變小組（PERT）

PERT 運作方式類似 code stroke／STEMI 團隊：接獲通知 → 蒐集病史/理學/檢驗/影像 → 視需要以電話、視訊或現場方式召開多科討論 → 決定並啟動治療。研究顯示 PERT 能縮短抗凝起始時間、減少不必要的 IVC 濾網使用、縮短住院天數；對死亡率的影響目前證據不一致。p.e999–1000

初始抗凝治療

抗凝是急性 PE 治療的根本。以下只列急診會直接用到的一般性建議；肥胖、抗磷脂症候群、腦瘤、慢性腎病、懷孕、哺乳、肝病等特殊族群的個別化劑量建議，屬於收治後續處置，請查原文 Section 4.2.1（p.e1002–1005）。

依分類決定治療：抗凝、PERT、要不要溶栓／取栓

這張表把「分類」直接接到「治療」，是這份指引給急診最實用的東西——套完 A–E 分類，直接查這一列。進階治療（溶栓／CDL／MT／手術）COR 取自原文 Table 7 各分類的彙整。p.e1002, e1012–1017

四種進階治療是什麼：全身性溶栓（靜脈輸注 rt-PA，起效快但出血／顱內出血風險最高）；導管溶栓 CDL（導管深入肺動脈局部給低劑量溶栓藥，出血風險比全身溶栓低，需留置導管）；機械取栓 MT（導管直接抽吸血栓，不用溶栓藥，術後多數不需長時間 ICU）；手術取栓（體外循環下開心手術取血栓，沒有做過 CPR 的病人存活率很高，需要心臟外科資源）。IVC 濾網不是治療 PE 本身，只有在抗凝絕對禁忌時才建議放（COR 1，建議用可回收型）。p.e1009, e1012–1017

C2「全身性溶栓不應做」是這張表裡最容易被忽略、但臨床上最重要的一格：C2 只符合 RV 異常或 biomarker 異常其中一項，血流動力學還穩定，這時候溶栓的出血風險（含顱內出血）已經大於好處，指引把它標成 COR 3 Harm（B-R 證據）——跟 C3、D 的「2b 可考慮」是完全不同等級的建議，不要混在一起看。

歷史版本

這是 ACC／AHA 第一份正式的急性 PE 指引，之前臨床沿用的是 2011 AHA 科學聲明（3 級風險分類：low／submassive／massive）與 2019 ESC 指引（4 級：low／intermediate-low／intermediate-high／high risk），兩者的分類定義已整理在上方「與上一版差異」。這兩份文件本身不是 ACC/AHA 指引，所以嚴格來說沒有「同系列上一版」可比對；2026 這版是取代它們在臨床實務上的地位，而不是逐條修訂。