非計畫性程序性鎮靜 Unscheduled Procedural Sedation

目前最新指引

Unscheduled Procedural Sedation Multidisciplinary Delphi Consensus Guidelines, Part 2: Clinical Practice

Green SM, et al｜Annals of Emergency Medicine 2026;88:346–361｜ACEP 董事會核准 2026-04-29｜DOI 10.1016/j.annemergmed.2026.06.039｜上次檢查：2026-09-23

原文（Annals of Emergency Medicine）

由 ACEP 主導，美國兒科牙科學會、美國醫學毒理學會、美國消化道內視鏡學會、程序性鎮靜促進國際委員會、重症醫學會、介入放射學會、兒科鎮靜學會等共同背書。

這份指引跟本站其他頁的格式不一樣：它不是逐條列出 COR／LOE 的正式建議表，而是 Delphi 多學科專家共識文件——每個章節標題都標註「STRONG CONSENSUS（強共識）」，段落內個別證據陳述用 GRADE 確定性符號（⊕ 到 ⊕⊕⊕⊕）標示證據品質，跟本站 急性胰臟炎頁用的 GRADE 系統同一套確定性分級，沿用同一組顏色徽章（極低 低 中 高），但這份指引沒有 strong／conditional 的建議強度分級（GRADE 的另一半），因為整份文件走的是共識流程，不是逐條 GRADE 建議。

這是全指引的 Part 2（臨床實務），涵蓋鎮靜前評估、同意、場地設備、監測、行為安撫、藥物選擇、氧氣、rescue／reversal、recovery、文件紀錄——內容幾乎全部跟急診當下操作有關，不像本站其他頁需要大幅篩選範圍。Part 1（原則、資格能力、授權、品質監控）是姊妹文件，處理的是科部層級的制度與品管議題，本站目前尚未取得 Part 1 全文，之後補齊會更新這頁的交叉引用。

急診怎麼用

這份指引最大的訊息是：很多急診習以為常的鎮靜前檢查（Mallampati、ASA 分級、嚴格禁食）證據基礎薄弱，真正該聚焦的是通氣是否足夠。

① 鎮靜前評估：聚焦會不會影響通氣，不要迷信舊有檢查

評估程序本身（多痛、多久、要不要制動）、病人需求（鎮靜／抗焦慮／止痛哪些都要）、時效性（非計畫性鎮靜不等於可以無限期延遲）、病史（OSA、肥胖、近期上呼吸道感染、自閉症、早產兒、<6 個月避免例行鎮靜）、禁食狀況、身體檢查。Mallampati 分數不需要常規做（沒有證據支持它影響鎮靜結果）；ASA 身體狀態分級不建議拿來當作要不要照會麻醉或延遲鎮靜的觸發點（預測力差、判讀者間一致性低）。詳見「鎮靜前評估」。

② 藥物選擇：依疼痛程度挑藥，沒有單一萬用組合

中重度疼痛處置（如骨科整復）：fentanyl/propofol 或 ketamine 優於 fentanyl＋midazolam 組合（起效慢、劑量難抓，容易鎮靜不足或呼吸抑制）。Propofol 缺乏止痛效果，可以搭配 opioid 前處置，或用「ketofol」（propofol＋subdissociative ketamine）——兩種做法證據上都安全有效。不建議常規加 anticholinergics（atropine）——沒有好處，反而增加不良事件。所有現代程序性鎮靜用藥實質上都是 off-label（FDA 標籤沒跟上文獻證據），不代表不安全。詳見「藥物選擇」。

③ 監測：capnography 是核心，supplemental oxygen 不是必要

持續評估呼吸道通暢、通氣品質、鎮靜深度，配合心律監測、血壓、capnography（呼氣末二氧化碳）與脈衝血氧。Capnography 是偵測通氣不足最早、最可靠的工具，比脈衝血氧更早示警。常規給氧不是必要措施——沒有證據顯示能改善需要 rescue 處置的嚴重不良事件，反而會讓脈衝血氧這個早期警示工具失效（此時 capnography 變成唯一能即時偵測通氣不足的監測）。詳見「監測」「氧氣」。

④ Recovery：達到安全出院標準才算完成

鎮靜後持續監測到病人不再有呼吸道阻塞或呼吸抑制風險、意識恢復到符合年齡的基準狀態、生命徵象正常或回到基準值。沒有證據要求病人一定要能喝水才能出院。出院要交給負責任的成年人，給口頭與書面照護指示。詳見「Recovery」。

怎麼讀這一頁

這份指引用 GRADE 確定性符號標示個別證據陳述的品質，不是逐條建議強度分級。徽章沿用本站 胰臟炎頁同一套顏色。

頁碼是原文印刷頁碼（346 起）。原文每個章節標題都附註「STRONG CONSENSUS」，代表 Delphi 專家小組對該章節內容達成強共識，這裡不重複標示；沒有標成 STRONG CONSENSUS 的內容目前這份 Part 2 文件中沒有出現。

本頁目錄

適用範圍

所有執行非計畫性（unscheduled，即急性、非預先排程）程序性鎮靜的臨床情境與年齡層，涵蓋急診、住院、加護病房、內視鏡室、放射科等場域。跟排程好的擇期鎮靜（elective procedural sedation）在風險屬性上不同，這份指引特別聚焦非計畫性鎮靜的特殊考量。

這頁涵蓋 Part 2 幾乎全部內容——鎮靜前評估、同意、場地設備、監測、行為安撫、藥物選擇、氧氣、rescue／reversal、recovery、文件紀錄。個別鎮靜藥物的建議劑量與適應症細節不在這份指引範圍內（原文明講「beyond the scope of these guidelines」，另外引用其他系統性回顧），需要時請查原文 Supplemental Figure 1。科部層級的資格能力、授權、品質監控屬於 Part 1 範圍，本站尚未取得全文。

鎮靜前評估

評估程序、舒適需求、時效性

先確認程序的性質與預期時間、需要多少制動、會不會痛或引發焦慮（兩者不一定同時存在，例如影像檢查可能只需抗焦慮）。特殊族群（發展障礙、精神疾病）可能有安全顧慮，如成人體型的神經多樣性病人合併攻擊行為。上消化道內視鏡、支氣管鏡等程序氣道與呼吸不良事件風險較高 高。p.348

非計畫性程序不等於可以無限期延遲：跟擇期鎮靜相比，非計畫性鎮靜的嚴重不良事件發生率並沒有比較高 中（13.9 萬名兒童研究：計畫性與非計畫性程序的不良事件發生率無顯著差異）。許多場域缺乏及時的擇期鎮靜轉介資源（尤其麻醉人力短缺地區），延遲可能導致病況惡化、延長病人痛苦焦慮、造成家庭負擔（曠職、托育需求）低，兒童的急性疼痛焦慮還可能有長期影響（增加未來對醫療環境、針頭、處置的恐懼敏感度）。p.348

病史：風險因子一覽

• 已知或疑似阻塞性睡眠呼吸中止（OSA）兒童：氣道與呼吸不良事件風險約增加 5 倍 低
• 中重度肥胖兒童：風險約增加 2 倍 中；成人肥胖也有輕度增加的風險 低
• 早產（<37 週）、年紀小（<1 歲，部分研究定義 <2 歲）、近期或當前上呼吸道感染 中、自閉症類群障礙 低
• <6 個月大的嬰兒，一般避免程序性鎮靜，因推定氣道與呼吸不良事件風險較高 低
• 年長者風險較高，但多數仍是鎮靜的合適對象 中；中重度鬱血性心衰竭、肺水腫、瓣膜疾病、急性心肌梗塞則風險特別高，可能只能耐受輕度鎮靜（甚至完全不行）
• 所有年齡層合併嚴重系統性疾病者風險較高 高（對應 ASA 分級的精神，但不建議直接用 ASA 分數當觸發決策的門檻，見下方）
• 鴉片類藥物使用障礙病人的鎮靜照護證據不足；非鴉片類鎮靜方案理論上較可能成功 極低
• 懷孕：藥物選擇證據不足 極低；哺乳婦女接受 ketamine 或 propofol 後可正常哺乳，fentanyl 或 midazolam 單次劑量也可，嬰兒 ≤6 週大時要更謹慎

禁食：觀念大幅翻轉

常見對吸入性風險的擔憂遠超過實際發生率 高；2017 年系統性回顧沒有找到兒童或健康成人因程序性鎮靜吸入致死的報告。禁食不保證胃是空的，禁食時間長短不能預測胃容積 中；沒有證據顯示遵守擇期禁食準則能降低吸入、嘔吐等不良事件 中（13.9 萬例研究：遵守與未遵守禁食準則者的吸入發生率分別為每萬例 0.97 與 0.79，無顯著差異）。非計畫性程序不應僅因未達禁食時數而延遲；少數有中度吸入風險因子者，應優先轉介麻醉照護，若無法取得，優先考慮 ketamine（獨特保留呼吸道保護反射）。p.349-350

GLP-1 受體促效劑（semaglutide、liraglutide、tirzepatide）：已知會延遲胃排空，FDA 藥品標籤有罕見全身麻醉或深度鎮靜相關吸入案例的上市後通報，但深度或其他程度鎮靜尚無吸入案例報告；大型全身麻醉研究與統合分析都沒有發現服用 GLP-1 促效劑與吸入性肺炎有關聯。考量程序性鎮靜本身吸入風險就低於全身麻醉，多數成人病人可依常規方式處理；兒童資料不足。風險特別高者考慮轉介麻醉照護，或選擇 ketamine。p.350

身體檢查與風險分層

聚焦氣道、口腔、肺部檢查，找出可能增加氣道或通氣風險、或讓急救通氣困難的解剖／生理變異。Mallampati 分數不需要作為評估的一部分——沒有證據支持它影響鎮靜臨床結果，對困難插管與困難面罩通氣的預測力都差，幼童常常無法配合檢查 高。p.351

ASA 身體狀態分級不建議拿來當作臨床決策（如要求麻醉會診、延遲鎮靜）的觸發門檻——ASA 分數從未被設計來做風險預測，預測力與判讀者間一致性都差 中。應改用臨床判斷，綜合病史、身體檢查發現、特定風險因子，並可考慮評估「衰弱（frailty）」。對臨床判斷認為風險特別高的病人，可考慮轉介麻醉照護（但要衡量安排手術室、麻醉團隊的延遲）。p.351-352

同意

應與病人及（或）家長、法定監護人或醫療委任代理人討論鎮靜計畫、風險效益與替代方案，用病人偏好的語言、簡單易懂的方式說明，必要時用現場或視訊口譯。多數場域鎮靜相對其他醫療處置風險極低，口頭同意在許多場域即可，但要記錄已取得知情同意。緊急情況下病人無法表達同意、也沒有代理人在場時，可以在特定緊急情境下不經同意逕行處置。p.352

場地與設備

程序性鎮靜必須在具備氧氣、抽吸、生理監測設備、急救藥物、符合年齡與體型的氣道／通氣急救設備（bag-valve mask、口咽／鼻咽 airway）及靜脈路徑用品的場所執行 高。使用 opioid 或 benzodiazepine 時，反轉劑必須隨手可得；治療過敏反應與術後噁心嘔吐的藥物也應備妥。p.352

IV 路徑不是絕對必要：吸入性一氧化二氮、鼻內給藥（在合適劑量、場域與病人族群下 中）、肌肉注射 ketamine（研究充分，安全性相近 高）都有良好的無 IV 路徑安全證據。但建立 IV 路徑的能力應隨時可得。不合作病人的一個策略：先肌肉注射 ketamine，進入解離狀態後再建立 IV 路徑執行程序。程序前應快速做「time out」核對關鍵資訊（程序內容、病人身分、鎮靜計畫、解剖部位、設備），緊急情況下可以簡化或省略以避免延遲。p.352

監測

Interactive monitoring（互動式監測）

鎮靜團隊必須持續評估呼吸道通暢、通氣品質與鎮靜狀態，盡可能保持氣道、胸部、皮膚視野無遮擋。氣道與呼吸不良事件最常發生在誘導期與痛處置後即刻期，恢復期較少發生。p.353

Physiologic monitoring（生理監測）

應常規使用心律監測、血壓評估、capnography（呼氣末二氧化碳監測）與帶音效的脈衝血氧 高。血壓在使用 propofol 做大腸鏡等特定情境較容易出現臨床顯著低血壓，需要更頻繁測量；已知或疑似容量不足者應盡早（理想上鎮靜前）補液並密切監測血壓。p.353

Capnography 是偵測通氣不足最早、最可靠的工具，比脈衝血氧或單純互動式監測更可靠 高，能最早警示呼吸抑制與呼吸暫停、減少缺氧風險。正常波形能快速確認通氣活動；異常波形提示需要重新評估病人、準備通氣支持或給反轉劑、暫停追加鎮靜藥物。使用補充氧氣時，capnography 是唯一能即時偵測通氣不良的監測工具（脈衝血氧會因為額外供氧而延遲反映缺氧）。焦慮或不合作的病人可能一開始無法忍受血壓帶、血氧夾、capnography 鼻管，這種情況下鎮靜可以先在沒有這些裝置下開始，待鎮靜生效後盡快補上，優先接上脈衝血氧與 capnography。p.353-354

行為安撫策略

促進病人情緒安適、預防處置過程中的痛苦是程序性鎮靜的核心能力之一。時間允許時，向病人（適當時包含家屬）說明鎮靜與程序過程有助於緩解恐懼焦慮；許多年齡與發展階段適配的介入方式（分心道具如書本、玩具、平板；兒童生活專家／遊戲治療師協助）有助於改善情緒狀態、緩解疼痛反應 低，雖然鎮靜情境專屬的證據仍有限。不建議使用固定板或物理約束裝置取代行為介入，或在適當情況下取代有效的藥物鎮靜。p.354-355

藥物選擇

這份指引不提供具體鎮靜藥物的適應症與劑量建議（原文明講超出範圍），常用藥物包括 ketamine、propofol、dexmedetomidine、etomidate、midazolam、remimazolam、fentanyl、一氧化二氮。兒童劑量應以體重為基礎（mg/kg）計算，肥胖病人多數藥物應以理想體重而非實際體重計算。p.355

中重度疼痛處置

中重度疼痛的處置（如骨科整復）：fentanyl/propofol 或 ketamine 優於 fentanyl＋midazolam 組合——後者起效慢、不易預測，滴定困難，容易造成鎮靜不足或（深度鎮靜時）呼吸抑制，且深度鎮靜時給藥與恢復時間更長，占用更多床位、人力與監測資源 中。中重度疼痛處置，深度或解離性鎮靜可以可靠確保病人舒適與安全。p.355

合併用藥

• 成人合併使用 midazolam 可小幅減少 ketamine 造成的恢復期躁動；兒童沒有類似效果（兒童恢復躁動本來就較少見）高
• IV midazolam 為主要鎮靜藥的疼痛處置，常加 fentanyl 提供止痛，但 opioid 與鎮靜藥密集合併使用會小幅增加不良事件風險 中——給藥後約 30 分鐘內對心肺抑制要特別留意
• Propofol 缺乏止痛效果：可以用 opioid 前處置達到足夠止痛，或用「ketofol」（propofol＋subdissociative ketamine）——兩者證據上都安全有效 高。支持 ketofol 者認為 ketamine 能提供止痛並支持血壓；批評者認為單用 propofol（搭配 fentanyl 前處置）同樣安全有效，加 ketamine 徒增給藥複雜度且可能造成恢復躁動
• 不再建議常規合併使用 anticholinergics（atropine）——增加不良事件發生率，沒有實質好處 中

現代程序性鎮靜用藥實質上幾乎全部是 off-label（FDA 藥品標籤未跟上數十年的程序性鎮靜實證進展）；在標籤完整更新前，不應該讓標籤限制凌駕於程序性鎮靜專屬文獻證據之上。p.355

氧氣

常規使用補充氧氣的實務差異很大。多項研究顯示補充氧氣可以減少短暫性低血氧發作 高，但這些發作通常短暫、多半不需介入即可緩解，臨床意義有限。更重要的問題是：氧氣有沒有影響真正需要 rescue 處置的嚴重不良事件——目前沒有研究顯示補充氧氣能減少這類臨床重要結果的發生率或嚴重度 低（最大規模、方法學最嚴謹的研究涵蓋 85,599 例兒童鎮靜，發現補充氧氣與需要 rescue 介入的氣道／呼吸／心血管不良事件發生率無關聯，在高風險兒童、低風險兒童、單用 ketamine、僅預給氧等多個次族群都一致）。p.356

常規使用補充氧氣應視為可自行選擇（optional），不是必要措施 低。氧氣仍必須隨時備妥以供需要時 rescue 使用（此討論不適用於一氧化二氮，其本身給藥時就會同時給氧）。支持給氧者認為可能對某些尚未被辨識的病人亞群有益、且幾乎沒有壞處；反對者認為這會耗用額外人力資源、增加成本與病人焦慮（尤其兒童害怕氧氣面罩），且會讓脈衝血氧失去早期示警功能——此時唯一能即時偵測通氣不良的監測工具是 capnography。p.356

Rescue／Reversal 藥物

安全程序性鎮靜的關鍵在於團隊能對氣道、通氣或血流動力學異常迅速有效介入。Rescue 處置可以是輕微且預防性的（觸覺刺激、調整氣道姿勢），也可以是較侵入性的（抽吸、正壓通氣）。使用 opioid 時，naloxone 可反轉 opioid 造成的呼吸抑制並協助 rescue；使用 benzodiazepine 時，flumazenil 可反轉可能伴隨呼吸抑制的過度鎮靜。p.356

Recovery

鎮靜後應持續監測，直到病人不再有呼吸道阻塞或呼吸抑制風險、意識恢復到符合年齡的基準狀態、生命徵象正常或回到基準值。許多機構使用特定的出院評分量表，應依循當地政策。沒有文獻支持一定要確認病人願意或能夠喝水才能出院。出院應交由負責任的成年人照顧，並給予適當的口頭與書面照護指示。原本能自行坐直的兒童，應恢復能自行坐直才能轉移到汽車座椅。若病人要住院或轉交其他照護團隊，轉移前應完成適當的交接。p.356

文件紀錄

要求依場域而異，但鎮靜團隊應記錄鎮靜前評估、給藥種類劑量與時間、任何不良事件與處置、互動式與生理監測的連續評估、任何異常事件或結果，紀錄要足以支持品質審查。鎮靜計畫與病人評估理想上應在鎮靜前完成記錄（比照擇期情境的法規要求），但不應為了完成文件而延遲緊急處置——這種情況下應在處置後補記錄。p.356

歷史版本

這版取代 2019 年多學科共識程序性鎮靜臨床實務指引（Green SM, et al. Unscheduled procedural sedation: a multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med. 2019;73:e51-e65），主要轉變已整理在上方「與上一版差異」。這次更新拆成兩份文件：Part 1（原則、資格能力、授權、品質監控，本站尚未取得全文）與 Part 2（臨床實務，即本頁內容）。更早的解離性鎮靜（ketamine）專屬指引可追溯至 2011 年 ACEP ketamine 更新。