臺大醫院急診醫學部 · ACLS
Special Resuscitation
特殊情境急救 — 2025 AHA Guidelines Part 10
Cao D, et al. Circulation. 2025;152(suppl 2):S578–S672
開場。這份教材以 2025 AHA Part 10 為主，涵蓋 14 個特殊情境、15 種中毒，加上替代 CPR 技巧與中毒用 ECMO。快速鍵：← → 翻頁、M 主題選單、G 目錄、N 備註、F 全螢幕。主題很多，上課時可以從選單挑重點講。
Why special circumstances
標準 ACLS 之外，還要多做什麼？
特殊情境的建議是加在 標準 BLS / ALS 之上，不是取代。
照常做 high-quality CPR、早期電擊、airway 與 ventilation
同時處理可逆的病因 ：特殊情境往往有專屬的處置
很多處置需要資源（ECLS、HBOT、取栓），依院內能力執行
兒童：BLS 以「沒有青春期徵象」為界；ALS 以 <18 歲為界
235 項建議的證據等級
32 67 125
建議強度
66 84 58 21
超過一半（125 / 235）是 expert opinion：臨床判斷仍然關鍵。
先建立觀念：特殊情境的處置是「加上去」的，CPR、電擊、airway 照做。再看證據：235 項建議只有 2 項是 LOE A，125 項是 C-EO（專家意見），因為這些情境罕見、很難做 RCT。所以接下來看到很多 2a、2b，是正常的。
How to read
COR 與 LOE
1 Strong Is recommended / should — 標準作法，應該做
2a Moderate Is reasonable / can be useful — 合理，傾向做
2b Weak May be reasonable / may be considered — 可以考慮，效果不確定
3 NB No Benefit Is not recommended — 沒有好處，不要常規做
3 Harm Harm Potentially harmful / should not — 可能有害，不要做
LOE — Level of Evidence
A 多個高品質 RCT 或 meta-analysis B-R 1 個以上中等品質 RCT B-NR 中等品質非隨機、觀察性研究 C-LD Limited data：病例系列、設計有限的研究 C-EO Expert opinion：專家共識
本教材每個建議都標 COR · LOE；成人與兒童不同時另外註明
COR 看「要不要做」，LOE 看「證據有多硬」。兩者是分開的：例如 hypothermia 的 ECLS 是 2a B-NR，有觀察性資料支持；很多 Class 1 其實是 C-EO，因為倫理上不可能做 RCT。顏色固定：綠 1、黃 2a、橘 2b、紅 3。
Top 10 take-home messages
2025 Part 10 十大重點
1 AnaphylaxisArrest 時給 isotonic IV fluids；標準 IM epinephrine 劑量可能不夠；refractory 考慮 glucagon、ECMO
2 Cath lab矯正病因、mechanical CPR、ECLS、intracoronary epinephrine
3 ECLS可逆病因的 arrest 或 peri-arrest，可用 VA-ECMO 撐過去
4 呼吸道傳染病壓胸、BVM、電擊、抽痰、插管都算 AGP；穿好 PPE，團隊感染率低
5 HyperkalemiaArrest 中 IV calcium、bicarbonate 的人體證據有限；降鉀不能中斷 CPR
6 Hyperthermia降溫 ≥ 0.15 °C/min，冰水浸泡最快
7 Hypothermia長時間 arrest 仍可能神經學完好；邊急救邊回溫，可用 ECLS
8 LVAD摸不到脈搏是常態；看灌流，先壓胸，第二人同時處理機器
9 Pregnancy早期 airway 管理 + left lateral uterine displacement
10 Opioids呼吸停止給 naloxone，民眾也能給；arrest 時不中斷 CPR 才給
這是指引自己列的 10 個 take-home messages，可以當整堂課的地圖。每一項後面都有專門的頁面。可以先問學生：哪幾項跟你以前學的不一樣？
Part A
Special Circumstances
特殊情境：環境、心臟與器械、特殊族群與疾病
Alternative CPR Drowning Electrocution Hyperthermia Hypothermia Gas embolism Cath lab Cardiac surgery LVAD PE Pregnancy Anaphylaxis Asthma Hyperkalemia Respiratory pathogens
A
第一部分：14 個特殊情境，加上替代 CPR 技巧。依臨床情境分三組：環境相關、心臟與器械、特殊族群與疾病。
Alternative CPR techniques
這些「招式」幾乎都不建議
Precordial thump 3 NB
成人 B-NR、兒童 C-EO。可能讓 VT 惡化成 VF 或 asystole；電擊才是第一線。
Percussion (fist) pacing 2b C-EO
只限 witnessed、monitored、院內（cath lab、ICU）剛發生、還沒失去意識的 asystole 或 nonperfusing brady，當暫時措施。常規 arrest：3 NB ；兒童：3 NB 。
Cough CPR 2b C-LD
同樣只限上述情境、病人清醒且能配合，不能延誤正式治療。常規使用：3 NB ；兒童：3 NB 。
Interposed abdominal compression 2b 成人 B-R · 兒童 C-EO
3 人執行：壓胸放鬆期壓腹。成人 RCT 結果不一致，效果不確定。
原則：這些都不能取代 high-quality CPR 與早期電擊，也不能讓它們延遲。
很快帶過。Precordial thump 在成人和兒童都是 3 No Benefit。Fist pacing 和 cough CPR 只在「監測中、剛發生、病人還清醒」的院內情境，例如心導管室，當成幾秒鐘的橋接；一般 arrest 不要做。Interposed abdominal compression CPR 效果不確定，臨床上很少用。
Drowning
溺水的 arrest 是缺氧 造成的
缺氧 → 呼吸停止 → 心跳停止。在呼吸停止階段就給通氣，可以中斷這個過程。
Drowning chain of survival（Szpilman 2014）
93%
進展到 cardiac arrest 需要 CPR，死亡率
2–12%
初始為 shockable rhythm 的比例
溺水是全球非故意傷害死因第三名，佔傷害死亡的 7%
溺水跟一般 OHCA 最大的不同：它是缺氧造成的 arrest。數字很清楚：在呼吸停止階段就給通氣，死亡率 44%；拖到心跳停止才 CPR，死亡率 93%。Shockable rhythm 只有 2–12%，所以通氣比電擊更優先。
Drowning · Recommendations
通氣優先，CPR 要有人工呼吸
2b C-LD 受過訓練的救援者，在不危及自身安全 時，可在水中給予 in-water breaths
1 C-EO 受訓救援者應給予補充氧氣（若有）
2a C-EO 用最先拿得到 的方式通氣（mouth-to-mouth、pocket mask、BVM），不要為了等器材而延遲
2a C-EO Cardiac arrest 時可用器材通氣：成人 BVM 或 advanced airway；兒童 BVM 或 SGA
1 B-NR 離開水面後，CPR 要同時有人工呼吸與壓胸
2a B-NR 成人：施救者不願意、沒受訓或無法給呼吸時，先 compression-only 直到支援到達兒童 2b C-EO
2b C-EO 受訓救援者可以先給呼吸、再壓胸
1 B-NR 先開始有人工呼吸的 CPR，再貼 AED
2a B-NR 使用 AED 是合理的；高風險水域設置 public access defibrillation（2a C-EO）
重點三個：第一，通氣用手邊最快的方式，不要等器材。第二，CPR 要有人工呼吸，compression-only 只是不會給呼吸時的備案。第三，先 CPR 再貼 AED，因為 shockable rhythm 很少。In-water breaths 只限受訓的救生員，而且要先顧好自己的安全。
Electrocution
電擊傷：照標準急救做，而且要夠久
1 C-EO 電擊傷造成的 cardiac arrest，成人與兒童都給標準急救 ：快速電擊、high-quality CPR、先確認現場安全
心律可能是 VF、VT、PEA，也可能出現 AF
有成人與兒童病例在長達 70 分鐘 CPR 後神經學完好存活
燒傷、心肌損傷、外傷的處理不在本指引範圍
臨床補充 非 2025 AHA 建議
交流電（AC） ：肌肉強直抓住電源，常見 VF雷擊（DC） ：瞬間高壓，常見 asystole 與呼吸中樞抑制雷擊多傷患：reverse triage ，先救沒有生命徵象的人；有呼吸心跳的人通常能撐
出自江文莒醫師投影片與傳統教材
2025 對電擊傷只有一條建議：標準急救，Class 1 C-EO。要強調兩點：現場安全第一；不要太早放棄，文獻有 CPR 70 分鐘後神經學完好的病例。右邊的 AC/DC 差異和 reverse triage 是傳統教學內容，不是這次指引的建議，上課時要講清楚。
Hyperthermia · core temperature ≥ 40 °C
降溫要快：記住三個數字
1–5 °C
冰水浸泡 最快的方法（2a B-R）。沒有冰水：8–17 °C 的 tepid water 浸泡，或 tarp-assisted ice water cooling（TACO）
≥ 0.15 °C/min
降溫速度 比這個慢，死亡率上升（2a C-LD）
38.6 °C
停止主動降溫 避免降過頭造成凝血異常與血行動力不穩（2a C-LD）
開始急救的同時就要開始主動降溫 — Class 1 C-EO（成人與兒童）
適用：exertional heatstroke、環境暴露、藥物過量；不含 malignant hyperthermia 與 sepsis
把高體溫濃縮成三個數字：1–5 度冰水、每分鐘至少降 0.15 度、降到 38.6 度就停。冰水浸泡是證據最好的方法；沒有冰水，用涼水浸泡或 TACO（用防水布包住病人倒冰水）。兒童更容易高體溫：體表面積比例大、不會自己離開熱環境。
Hyperthermia · Recommendations
Hyperthermia 建議
1 C-EO 與標準急救同時 開始主動降溫
2a B-R 優先選擇冰水（1–5 °C）浸泡兒童 2a C-EO（由成人資料外推）
2a B-R 沒有冰水：8–17 °C 浸泡或 tarp-assisted ice water cooling
2a C-LD 盡快降溫，至少 0.15 °C/min
2a C-LD 核心溫度降到 38.6 °C 時停止主動降溫
3 NB B-R Dantrolene 對非 malignant hyperthermia 的高體溫沒有幫助
為什麼不用 dantrolene？
RCT（52 位成人，2 mg/kg IV）沒有縮短降溫時間。MDMA 相關的資料互相矛盾。
臨床補充 非 2025 AHA 建議
Hyperthermia 不是 fever：體溫調節失敗，退燒藥無效。蒸發散熱（噴水 + 風扇）與冰袋（頸、腋下、鼠蹊）比浸泡慢。
建議幾乎都是 2a，證據來自降溫速度的系統性回顧（63 篇研究）。Dantrolene 是 3 No Benefit，除非是 malignant hyperthermia。Cocaine 和 sympathomimetics 造成的高體溫，在毒物學段落也是 Class 1 冰水浸泡，後面會再提到。
Hypothermia · core temperature < 30 °C
低體溫：不要太早宣告死亡
低溫降低代謝與耗氧，長時間 arrest 後仍可能神經學完好 存活。
脈搏、呼吸可能很慢很難摸；ECG 可能像 asystole
看起來像 rigor mortis、瞳孔固定放大，都不可靠
只有明顯致命傷才不急救：斷頭、軀幹斷離、全身焚燬、全身凍硬
傳統口訣：「No one is dead until warm and dead.」
核心溫度 2025 建議重點 < 30 °C，arrest 電擊一次 ，失敗就等到 ≥ 30 °C 再電（2b C-LD） Arrest 邊急救邊回溫；ECLS 回溫（2a B-NR） < 28 °C，未 arrest 可考慮 ECLS 回溫（2b C-LD） ECLS 回溫速率 成人 1.5–5 °C/h（2b C-LD）；兒童 < 5 °C/h
ERC 2025：回溫到 30 °C 前最多可電擊 3 次
低體溫最重要的觀念：不要太早放棄。只有明顯致命傷才不急救。小於 30 度的電擊和給藥：AHA 建議電一次就好，沒成功等回溫到 30 度以上；epinephrine 也延後到 30 度以上，因為低溫時心臟反應差、藥物代謝慢會累積。ERC 比較寬鬆，允許回溫前電到 3 次，兩個指引都可以跟學生提。
Hypothermia · Recommendations（成人）
Hypothermia 建議
1 C-LD 沒有明顯致命傷：立即全力急救，並同時回溫 兒童 1 C-EO
2a B-NR Hypothermic cardiac arrest 用 ECLS 回溫兒童 2a C-LD；ECMO 優於 CPB（存活機率高 41%）
2a B-NR 用預後分數（HOPE、ICE）決定要不要上 ECLS
2b C-LD 核心溫度 < 28 °C、尚未 arrest：可考慮 ECLS 回溫
2b C-LD 電擊一次，失敗就等到核心溫度 ≥ 30 °C 再電
2b C-LD ECLS 回溫速率 1.5–5 °C/h兒童 < 5 °C/h（2b C-LD）；> 5 °C/h 神經學預後較差
2b C-EO Epinephrine 延到核心溫度 ≥ 30 °C 再給
2b C-EO 環境無法連續 CPR 時，可延遲或間歇 CPR，以便快速救出
2b C-EO 6 小時內到得了的話，送有 ECLS 的醫院
3 NB B-NR 不要用 ETCO2 預測 預後
兒童的建議幾乎一樣，只是證據等級較低（多半由成人外推）。三個新觀念：預後分數決定 ECLS、可以延遲或間歇 CPR、ETCO2 不能拿來判斷預後。ETCO2 那條的數據：成人存活者有 45% 入院時 ETCO2 ≤ 10 mmHg。
Hypothermia · Who goes on ECLS?
誰該上 ECLS？看分數，不看單一數值
HOPE score
Age、sex、asphyxia、CPR duration、serum K⁺、temperature
< 0.1 ：成人預測死亡（已驗證）
< 0.05 ：兒童較保守的切點
ICE score
Sex、asphyxia、serum K⁺
> 12 ：預測存活（成人與兒童混合族群驗證）
單看 K⁺ ≥ 12 mmol/L？
HOPE 比單一鉀離子閾值準確。其他因子（乳酸高、pH 低、asphyxia、unwitnessed、年紀大）驗證程度都較差。
轉送 送到有 ECLS 能力的醫院可改善 1 個月存活與神經學預後；有成人在 arrest 超過 6 小時後經 ECLS 救回。
常見陷阱 ELSO 用在常溫 OHCA 的 ECLS 收案條件，可能漏掉其實會受益的低體溫病人。
HOPE score 有 6 個變數，網路上有計算器；成人 < 0.1 表示上 ECLS 存活機會很低。兒童有存活於更低分數的案例，所以建議用 0.05。ICE score 只用 3 個變數，> 12 預測存活。以前常用 K ≥ 12 當放棄的門檻，現在建議用 HOPE。
Gas embolism
氣體栓塞：100% O₂、高壓氧、平躺
1 C-EO 給予 100% oxygen （成人與兒童）
2a B-NR 成人使用 hyperbaric oxygen 兒童 2a C-EO；arrest 中多數場所做不到
2a C-EO 平躺（supine）或 recovery position ，放在水平面上
2b C-EO 成人：已知位置且可到達的 RV 氣體，可用針或導管抽出
跟以前學的不一樣
UHMS 與美國海軍潛水手冊都不建議 頭低腳高（Trendelenburg）。Durant position（左側躺、頭低）只有部分專家主張，動物資料顯示頭低可能加重腦水腫，而且側躺無法做有效 CPR。
機轉
動脈 ：腦栓塞像中風、冠狀動脈栓塞像 MI。靜脈 ：RV 或肺動脈「air lock」造成休克。經 PFO 可變成 paradoxical embolism。
原因：醫療處置（中心靜脈導管、手術）、外傷、barotrauma、減壓病
氣體栓塞最值得講的是姿勢：以前教左側躺、頭低腳高（Durant），2025 建議平躺或 recovery position，放在水平面上。因為側躺沒辦法做好 CPR，頭低可能讓腦水腫惡化。高壓氧是 2a，可以壓縮氣泡、加速氮氣擴散。
Cardiac intervention laboratory
心導管室：邊壓胸邊處理病因
2a C-LD 使用 mechanical CPR 裝置壓胸，讓 PCI、裝 MCS 時不中斷 CPR
2a C-LD 初始治療失敗時使用 ECLS
2b C-LD PCI 中 arrest，可考慮 intracoronary epinephrine （1 mg q3–5 min）
只適用成人，且是在導管室內發生的 arrest；不含 cardiogenic shock 或到院前 arrest。
為什麼預後比較好？ 持續監測、去顫器就在手邊、已有血管通路，可以馬上處理病因（冠狀動脈、tamponade、瓣膜、心律不整）。
數字 ELSO：導管室 arrest 上 ECLS，出院存活 39%；最大型研究 30 天存活 44%。高風險 PCI / TAVR 的 standby ECMO 可縮短 low-flow time。
ERC 2025 非 AHA 建議 監測下的 VF / pVT 可連續電擊 3 次。
導管室 arrest 的特點：所有東西都在手邊，而且常常需要一邊壓胸一邊做 PCI 或 pericardiocentesis，手壓會互相干擾，所以機械 CPR 是 2a。Intracoronary epinephrine 是新的 2b：兩個前瞻性世代研究顯示 ROSC 和神經學預後較好，但有干擾因子。ERC 的連續 3 次電擊是補充資訊。
Cardiac arrest after cardiac surgery
心臟術後：先電、先 pace，再壓胸
VF ，受訓人員目擊
立即連續 3 次電擊 （3-stacked）1 C-EO
1 分鐘內沒成功 → 開始 CPR
Asystole / bradycardic arrest ，已有 pacing wires
立即 pacing 1 C-EO
1 分鐘內沒成功 → 開始 CPR
接著：無法立即 resternotomy 就做體外壓胸（1 B-NR） → 早期 resternotomy（2a） → 仍無效考慮 ECLS（2a）
這是跟標準 ACLS 最大的偏離：術後 ICU 裡受訓人員目擊的 VF，先連續電 3 次再壓胸；有 pacing wire 的 asystole 先 pace。理由是這個情境監測完整、第一次電擊成功率高（合併資料：第一下 78%、第二下 35%、第三下 14%），而且壓胸和 resternotomy 本身有傷害風險。1 分鐘內沒成功就回到標準 CPR。
Cardiac surgery · Recommendations
Resternotomy 要在 ICU、要快
1 B-NR 無法立即 resternotomy 時，做體外壓胸 兒童 1 C-EO；灌流的好處大於傷到縫線的風險
1 C-EO 目擊的 VF：立即 3-stacked defibrillation，1 分鐘內沒成功就 CPR
1 C-EO Asystole / brady 且已有 pacing wires：立即 pacing，1 分鐘內沒成功就 CPR
2a B-NR 術後早期 arrest：在人力設備足夠的 ICU 快速 resternotomy 兒童 2a C-LD
2a B-NR 胸腔或腹腔還開著、或可快速重開時，internal cardiac massage 兒童 2a C-EO
2a C-EO 標準急救無效：ECLS 兒童 2a C-LD；病例系列存活 36–78%
STS 2017 共識 Resternotomy 應納入術後至少 10 天 的急救流程。在 ICU 以外做 resternotomy，預後很差。
Internal massage 比體外壓胸有更好的 cardiac index 與 coronary perfusion pressure；除非電擊、pacing 或藥物很快成功，否則建議改成開胸按摩。
導管室 arrest 見前一主題；LVAD 病人非術後住院期間的 arrest 見 LVAD。
兒童的建議跟成人方向一致，證據較少。重點：壓胸不會因為剛開完刀就不能做；resternotomy 和開胸按摩要在 ICU 由有經驗的團隊做。STS 建議術後 10 天內都要把 resternotomy 當成標準流程的一部分。
Left ventricular assist device
LVAD：摸不到脈搏是正常的
Continuous-flow LVAD 病人大多沒有可觸摸的脈搏 ；自動血壓計、pulse oximetry 也可能不準。
改看灌流 ：以下任一項存在，灌流就算足夠。
MAP > 50
mmHg；用 Doppler + 手動血壓帶，或 A-line
PETCO₂ > 20
mmHg；waveform capnography
沒有反應 + 灌流不足 → 很可能就是 cardiac arrest
LVAD 是連續流，大部分病人摸不到脈搏，這是正常的。判斷要看灌流：膚色膚溫、CRT、MAP 大於 50、PETCO2 大於 20，任何一項正常就表示灌流夠。如果病人沒反應、這些都不好，就當作 arrest 處理。目前美國唯一植入的是 HeartMate 3，磁浮離心幫浦。
LVAD · Recommendations
先壓胸，第二個人同時查機器
1 C-EO 沒反應且灌流不足的 LVAD 病人，應該壓胸 （成人與兒童）
2b C-EO 立即壓胸，同時 評估機器相關的可逆原因
2b C-EO 用流程化的方式同步評估與處理灌流不足
壓胸會不會把 LVAD 壓壞？ 沒有研究報告壓胸造成脫位或故障；有病人壓了 2.5 小時，解剖時 LVAD 位置正常。延遲壓胸 才是預後差的原因之一。
第二位救援者：查機器
聽左胸、左上腹有沒有 LVAD 的 hum
看 controller 的警報
檢查 driveline 有沒有脫落、斷裂，能接就接回
確認電源與電池 連接
英國學會建議先花最多 2 分鐘重啟機器再壓胸；AHA 依 2024 ILCOR，主張兩件事同時 做。
以前很多人不敢對 LVAD 病人壓胸，結果延誤。2025 很清楚：Class 1 要壓胸。人力夠的話，一個人壓胸，另一個人同時查機器：聽 hum、看警報、查 driveline、查電源。這跟英國指引「先試 2 分鐘再壓」不同，可以讓學生比較。
Pulmonary embolism
大量肺栓塞：PEA 為主，死亡率極高
76.6%
血行動力不穩定 PE 的住院死亡率（穩定者 10.8%）
26–75%
初始心律為 PEA（asystole 19–73%）
Cardiovascular collapse LV 前負荷下降 → 休克 → PEA
兒童 PE 常延誤診斷；低血壓是休克的晚期徵象。
PE arrest 大多是 PEA 或 asystole，死亡率很高。治療的目標都是恢復肺循環：全身性血栓溶解、導管或手術取栓、ECMO。下一頁看 confirmed 和 suspected 的建議差別。這些建議只針對 arrest，不含還沒 arrest 的高風險 PE。
Pulmonary embolism · Recommendations
Confirmed vs suspected：建議強度不同
2a B-NR Confirmed PE ：systemic fibrinolysis、surgical embolectomy、percutaneous mechanical embolectomy 都是合理選項兒童 2a C-LD
2a B-NR Confirmed 或 suspected PE：使用 ECLS 兒童 2a C-LD
2b B-NR Suspected PE ：可考慮 systemic fibrinolysis兒童 2b C-EO
2b C-EO 給 fibrinolytic 後要再 CPR 多久，目前不確定
確診與否差很多 接受 fibrinolysis 的 arrest：confirmed PE 出院存活 26% ，presumed PE 只有 4% 。兩個 RCT 顯示對未分類的 arrest 打 fibrinolytic 沒有好處。
溶栓後 CPR 多久？ ESC 2019 建議至少 60–90 分鐘 （有病例在 90–100 分鐘後存活）；兩個 RCT 分別至少 15 與 30 分鐘。
ECPR 數據 Meta-analysis：PE arrest 在 CPR 中上 VA-ECMO，出院存活 65%。
關鍵差別在「有沒有確診」：confirmed PE 的溶栓是 2a，只是懷疑則是 2b。實務上床邊超音波看到 RV 擴大、D-shape、DVT 可以支持診斷。溶栓之後不要太快放棄，ESC 建議至少 60–90 分鐘，但 AHA 認為最佳時間不確定。
Cardiac arrest in pregnancy
懷孕：airway 優先、子宮推左邊
Aortocaval compression 平躺時子宮壓迫 IVC → preload、stroke volume、CO 下降。
更快缺氧 耗氧增加、FRC 下降 → 插管時很快 desaturation；airway edema 讓插管更難、aspiration 風險更高。
Airway 做法 用較小號的 ETT 、由最有經驗的人插；2 次 插管失敗就考慮 SGA。
1 C-LD 宮底高度在肚臍或以上：壓胸時同時做 manual left lateral uterine displacement （雙手或單手推）
1 C-LD Airway 管理優先
2a C-EO IV / IO 打在上肢 ，不要打下肢
2a C-EO 正在打 magnesium sulfate 時 arrest → 給 calcium
3 NB C-EO 移除 fetal monitor ，急救中不做胎兒監測
2a B-NR 標準急救無效：考慮 ECPR
懷孕 arrest 兩個關鍵：airway 和子宮左推。左推的門檻改成用宮底高度判斷：在肚臍或以上就要做，不用算週數。病人保持平躺，用手把子宮往左推，這樣壓胸品質比傾斜好。打 Mg 的病人 arrest 要想到 Mg 中毒、給 calcium。胎兒監測會分心又影響電擊，拆掉。產科病人上 ECLS 後的存活率 55%，比一般 ECPR 的 29% 好。
Resuscitative delivery · 舊稱 perimortem cesarean delivery
5 分鐘內完成娩出
0 min · 辨識 arrest 立刻開始準備：呼叫產科 / 外科、新生兒團隊、器械（1 B-NR）
0–4 min 標準急救 + 子宮左推 + airway；約 2 個 CPR 循環、處理可逆原因
4 min 仍無 ROSC → 開始 resuscitative delivery
適應症 宮底高度在肚臍或以上，標準急救沒有 ROSC（1 B-NR）
就地執行 院內 arrest 在原地做 ，不要推去開刀房（1 C-LD）；模擬研究快 3.5 分鐘、壓胸中斷更少
目的是救媽媽 解除 aortocaval compression、讓子宮的血回到循環；胎兒存活取決於母親或娩出。子宮頸全開時可用器械輔助陰道產
名稱改了：resuscitative delivery 取代 perimortem cesarean delivery，強調這是為了救媽媽的急救處置。時間軸：辨識 arrest 就開始準備，4 分鐘沒有 ROSC 就下刀，5 分鐘內娩出。實際上大多數案例都超過這個時間，所以團隊事前演練很重要。存活者 arrest 到娩出平均 3 分鐘，死亡者 12 分鐘；10 分鐘內娩出，母親存活勝算高 5 倍。
Team preparation
懷孕 arrest 靠的是事前準備
1 C-LD 建立能處理懷孕 arrest 的團隊
1 C-LD 診斷 arrest 時就動員 resuscitative delivery 所需的人力與器材
1 C-LD 對可能參與的人員做角色導向訓練
團隊組成
Team leader 麻醉 / airway + 大量輸血 產科或外科 新生兒急救團隊 護理、藥師 ECMO 團隊（若有）
可逆原因：跟一般一樣，再加上產科特有的
出血（hemorrhage）
Sepsis
高血壓疾病（preeclampsia / eclampsia）
Amniotic fluid embolism
麻醉併發症
Cardiomyopathy
藥物（magnesium）
荷蘭與英國資料：只有 29–44% 的病人有做解除 aortocaval compression 的動作。
懷孕 arrest 很少見，團隊沒練過就做不好。數據：ICU 或恢復室發生的 arrest，死亡勝算是產房的 3 倍，可能反映團隊準備度。可逆原因用一般的 H 與 T，再加上產科特有的：出血、sepsis、高血壓、AFE、麻醉、心肌病變、magnesium。
Amniotic fluid embolism
AFE：免疫反應 + DIC，要輸血、要 TXA
1 C-LD 啟動 massive transfusion protocol ，採 balanced transfusion
1 C-LD 給予 tranexamic acid
2a C-LD 使用 VA-ECMO
2a C-EO 使用 inhaled pulmonary vasodilators （如 inhaled NO）
3 NB C-EO 沒有 bradycardia 時不要給 atropine （A-OK regimen 中的 atropine）
觀念更新 不是胎兒細胞「塞住」肺血管，而是暴露到胎兒抗原（tissue factor、endothelin）引發的過度免疫反應。DIC 與 hyperfibrinolysis 是特徵。
臨床線索 生產中或剛生完突然低血氧、低血壓、arrest。Echo 看 RV failure，viscoelastic testing 看 hyperfibrinolysis。
數字 VA-ECMO 病例系列存活 70%、ELSO 62%；ECMO 普及前 11–44%。
AFE 的觀念要更新：它是免疫反應，不是機械性阻塞，所以不要套用 PE 的溶栓思維。治療三件事：大量輸血要有凝血因子和血小板、TXA 抗 hyperfibrinolysis、撐不住上 VA-ECMO。A-OK（atropine、ondansetron、ketorolac）在網路上很紅，但 2025 明確說沒有心搏過慢就不要給 atropine，因為會縮短舒張期、加重 RV 負擔。
Anaphylaxis
Anaphylaxis：arrest 後，IM epinephrine 可能不夠
血管通透性增加，大量液體跑到血管外 → 分布性休克、氣道水腫、支氣管痙攣 → arrest。
Peri-arrest 的選項 Epinephrine（IM 或 IV）、antihistamines、bronchodilators、corticosteroids、glucagon、移除誘發物。
為什麼 IM epinephrine 在 arrest 可能不夠？ 同劑量下，IM 的生體可用率與達峰時間都比 IV / IO 差；arrest 時循環停止，吸收更差。Arrest 後就照標準 ALS 給 IV / IO epinephrine。
34.7%
Neuromuscular blocker 引起 anaphylaxis 後 arrest 的死亡率
常見誘發物 昆蟲、食物、藥物（麻醉藥、抗生素、血品、化療藥）
Anaphylaxis 在 arrest 前，IM epinephrine 是第一線；但 arrest 之後，IM 吸收差，標準劑量可能不夠，所以 2025 說它的效果不確定（2b），要照 ALS 給 IV / IO。大量輸液是重點，因為液體會大量外滲。圍術期 anaphylaxis 很容易延誤診斷，特別是 NMBA 引起的。
Anaphylaxis · Recommendations（cardiac arrest）
輸液、ECPR、想到 β-blocker
2a C-EO 用 isotonic IV fluids 輸液復甦
2a C-EO 藥物治療無效時使用 ECPR
2b C-EO 有（或懷疑）使用 β-blocker 、標準 ALS 藥物無效：可給 glucagon
2b C-EO Rocuronium 引起的 anaphylaxis：sugammadex 效果不確定
2b C-EO Arrest 時，標準 anaphylaxis 劑量的 IM epinephrine 效果不確定
Glucagon 劑量
成人 1–5 mg IV 兒童 20–30 mcg/kg IV push，最多 1 mg
不能因此延誤標準 ALS / PALS。
知識缺口
更高劑量 IM epinephrine（如成人 5 mg）、遞增 IV 劑量是否有益，仍待研究。
這頁的建議都是針對已經 arrest 的病人，全部是專家意見。實務上：大量輸液、標準 IV epinephrine、找 β-blocker 病史（有的話加 glucagon）、撐不住考慮 ECPR。Sugammadex 只對 rocuronium 引起的有理論基礎，效果不確定。
Life-threatening asthma
氣喘 arrest：問題在吐不出來
嚴重氣道阻塞，呼氣受阻
Breath stacking → air trapping → auto-PEEP
胸內壓上升 → venous return、血壓、冠狀灌流下降
PEA arrest 另有 tension pneumothorax 風險
通氣怎麼設 低 RR、低 TV、延長呼氣時間 ，減少 auto-PEEP 與 barotrauma。給太快太多只會越塞越多。
突然很難擠、血壓掉 短暫脫離呼吸器 / 停止 BVM ，並壓胸幫助呼氣 （active exhalation，2b C-EO）。同時排除 tension pneumothorax（1 C-LD）。
臨床補充：插管後惡化 非 2025 AHA 建議 DOPE ：Displacement、Obstruction、Pneumothorax、Equipment，氣喘再加 Auto-PEEP （江醫師口訣「A DOPE」）。
氣喘病人 arrest 的機轉：吸得進去吐不出來，每一口氣疊上去，胸內壓高到靜脈回流不了，變成 PEA。所以 BVM 擠太快是在害病人。突然很難擠或血壓掉：先脫開讓氣吐出來、壓胸幫忙呼氣，同時想 tension pneumothorax。Magnesium 和 ketamine 2025 認為資料不足，沒有給建議。
Asthma · Recommendations
Asthma 建議
1 C-LD Peak inspiratory pressure 突然上升或很難通氣 → 評估 tension pneumothorax
2a C-LD 標準治療無效：使用 ECLS
2a C-LD 成人：低 respiratory rate、低 tidal volume 的通氣策略兒童 2a C-EO
2b C-LD 標準治療無效：可考慮 volatile anesthetics
2b C-EO 標準治療無效：可考慮 active exhalation maneuvers
ECLS 存活率 觀察性研究 83.5–100%；多數是 VV-ECMO，合併血行動力不穩才需要 VA-ECMO。
Volatile anesthetics 存活 87–100%；跟 ECLS 比死亡率沒差。
沒有給建議的 Magnesium、ketamine：資料不足。
建議涵蓋 life-threatening asthma（含 arrest）。ECLS 存活率很高，所以 refractory 的時候要早點聯絡 ECMO 團隊。江醫師投影片裡的 Mg、ketamine、heliox 等屬於 arrest 前的治療，2025 這次對 Mg 和 ketamine 沒有下建議。
Hyperkalemia
高血鉀：最常見的致命電解質異常
Sine wave S 與 T 合在一起，即將 arrest
定義 成人 K⁺ > 5.0、兒童 > 5.5 mEq/L；嚴重 > 6.5 mEq/L（住院成人 1–10%）。ECG 變化的敏感度與特異度都不高 。
不用等檢驗 腎功能不全、補鉀、保鉀利尿劑、ACEI / ARB、溶血、crush injury。Arrest 中的 acidemia 也會讓 K⁺ 升高，判讀要小心。
示意圖，非實際 ECG
ECG 進展：T 波高尖 → P 變平、PR 延長 → QRS 變寬 → sine wave → VF / asystole / PEA。但要提醒學生：ECG 敏感度和特異度都不高，K 很高的人 ECG 也可能還好。Arrest 時不用等檢驗結果，靠病史和 ECG 懷疑就可以治療。另外 arrest 本身的酸血症會讓鉀升高，所以 arrest 後抽到高鉀不一定是病因。
Hyperkalemia · Recommendations（cardiac arrest）
Arrest 中：證據比你想的弱
2b C-LD IV calcium 的效果不確定
2b C-EO IV sodium bicarbonate 的效果不確定
2b C-EO IV insulin + glucose 的效果不確定
3 NB C-EO 不建議 inhaled β2-agonists ：epinephrine 已經更強，吸入還會中斷 CPR
Insulin–glucose Glucose Insulin 成人 D50W 50 g IV bolus Regular insulin 10 U IV，15–30 分鐘 兒童 D10W 5 mL/kg IV bolus 0.1 U/kg（最多 10 U），15–30 分鐘
為什麼只有 2b？ Calcium 的依據是 1883 年體外實驗、1939 年狗實驗、1964 年 5 個病例；豬的 RCT 單給 calcium 沒有增加 ROSC。Bicarbonate 在豬的 RCT 增加 ROSC（92% vs 50%）。
還沒 arrest 的高血鉀 臨床口訣 Correct BIG K, Drop Down （江文莒醫師）：Calcium → Bicarbonate → Insulin + Glucose → Kayexalate / Kalimate → Diuretics → Dialysis。由快到慢、由治標到治本。
很多人以為 arrest 時給 calcium 是鐵律，但人體證據其實很弱，所以全部只有 2b。這不是叫你不要給，而是不要為了給藥中斷 CPR。Inhaled β2 是 3 No Benefit：arrest 時已經在給 epinephrine，而且吸入要中斷 CPR。右下角江醫師的口訣適合用在還沒 arrest 的高血鉀，這部分不在 Part 10 範圍。
High-consequence respiratory pathogens
傳染性呼吸道疾病：保護團隊，也不延誤 CPR
1 C-LD 壓胸、BVM、電擊、抽痰、插管都視為 aerosol-generating procedures
1 C-LD 穿 PPE ：N95 或 PAPR、護目、手套、隔離衣
1 C-LD 成人插管優先 video laryngoscopy 兒童 1 C-EO
1 C-EO 所有通氣裝置加上 HEPA filter
1 C-EO Team leader 讓房間內人數降到最少
2a C-LD 指定一位成員監督 PPE 穿脫
2a C-LD 成人使用 mechanical CPR 減少暴露人數
2a C-EO 成人早點插管 取代 BVM，減少氣溶膠兒童 2b C-EO
3 NB C-LD Intubating box 等自製屏障裝置不建議
穿了 PPE 就很安全 1500 多位醫護穿 PPE 照顧約 180 位 SARS-CoV-2 病人做 AGP，只有 1 人轉陽。
代價 穿 PPE 讓開始 CPR 延遲 30–60 秒；院內研究：壓胸晚 20 秒、給 epinephrine 晚 1 分鐘，但存活率沒差。
為什麼不用 intubating box 擋得住飛沫擋不住氣溶膠，還延長插管時間。
這段取代 2020、2022 年的 COVID 暫行指引，範圍擴大到所有高傳染性呼吸道病原。精神是：保護團隊，但不要讓防護延誤急救。BVM 產生的氣溶膠是插管時的好幾倍，所以成人建議早點插管、加 HEPA filter。Intubating box 是 3 No Benefit。
Part B
Toxicology
中毒：標準急救 + 解毒劑 + 把 ECMO 當成橋樑
Opioids Benzodiazepines β-blockers CCB Sodium channel blockers Local anesthetics Cocaine Sympathomimetics Digoxin Cyanide Methemoglobinemia Organophosphates Volatiles ECMO
B
第二部分：毒物學。順序依機轉排：先講最常見的 opioid 與 BZD，再講心臟毒性（β-blocker、CCB、鈉離子通道阻斷、局麻藥），然後交感興奮、其他解毒劑，最後 ECMO 和劑量表。
Toxicology · Overview
中毒的 arrest：解毒劑 + 時間
Critical poisoning：cardiac arrest、refractory shock，或其他即將 arrest 的狀況。
標準急救照做，再加上 特定解毒劑與技術
例：β-blocker、CCB 造成的低血壓，對 atropine、一般升壓劑、pacing 反應差，但對 high-dose insulin 有反應
解毒劑要劑量對、病人選對，才安全有效（見劑量表）
中毒病人常是 VA-ECMO 的好人選：撐到毒物被代謝或清除
請教毒物專家或毒藥物諮詢中心
多數死於 合成與半合成 opioids（如 fentanyl）；年紀 ≥ 35 歲的死亡率在上升
毒物學的共同原則：標準急救照做，再加上解毒劑；很多中毒病人心肌本身是好的，只要撐到毒物代謝掉就會恢復，所以是 ECMO 的好人選。毒物研究很難做 RCT，多半是觀察性資料和動物研究。
Opioid overdose
先通氣、先 CPR，naloxone 不能讓急救變慢
有明確脈搏、呼吸停止或抑制
打開 airway，給呼吸或 BVM 通氣 受訓救援者 · 1 B-NR
給 opioid antagonist（naloxone） 受訓救援者 · 1 B-NR
持續支持直到清醒、呼吸正常
沒反應、沒有正常呼吸（沒脈搏）
啟動 EMS，開始有人工呼吸的 CPR 民眾 · 1 B-NR
不要為了給 naloxone 或等它起效而延誤急救1 C-EO
Arrest 中可以給 naloxone，前提是不干擾 high-quality CPR成人 2b B-NR · 兒童 2b C-EO
Opioid 的流程分兩條：有脈搏但沒呼吸，重點是通氣加 naloxone；沒脈搏就是 CPR，naloxone 可以給但不能中斷 CPR。Naloxone 不會逆轉 VF，循環停止時也很難作用，所以優先順序是 CPR 先。這跟 naloxone 仿單寫的「先給藥」不同，AHA 明確說先開始 CPR。
Opioid overdose · Dosing & after response
Naloxone 劑量與醒來之後
Naloxone
成人 0.2–2 mg IV / IO / IM；2–4 mg intranasal 兒童 0.1 mg/kg 持續輸注 每小時給「叫醒劑量」的 2/3 目標 恢復呼吸與保護性反射，不是完全清醒
另一個 antagonist：nalmefene（作用時間較長，臨床資料較少）。
1 C-LD 醒來後在醫療場所觀察 ，直到再抑制的風險低、意識與 vital signs 正常兒童 1 C-EO
2a C-LD 再次呼吸抑制：重複 opioid antagonist兒童 2a C-EO
1 C-LD 出院時給 naloxone 與衛教 （take-home naloxone）兒童或照顧者 1 C-EO
2a B-NR 懷疑 opioid + BZD 合併中毒：先給 naloxone
低劑量滴定 IV naloxone 的研究中，72% 出現再次呼吸抑制；長效或緩釋型 opioid 需要較長觀察
Naloxone 目標是恢復呼吸，不是讓病人完全醒過來，給太多會誘發戒斷、躁動、肺水腫。醒來後要觀察，因為 naloxone 半衰期可能比 opioid 短，特別是長效型或緩釋型。出院給 take-home naloxone 是 Class 1，overdose 後幾天內再 overdose 的風險最高。
Benzodiazepines
Flumazenil：選對人才給，arrest 不給
2a B-NR 懷疑合併 opioid：先給 naloxone ，再考慮其他解毒劑兒童 2a C-EO
2a C-LD 單純 BZD 中毒、沒有禁忌症、呼吸抑制：flumazenil 可以有效兒童 2a B-R
3 NB C-EO BZD 相關的 cardiac arrest ：flumazenil 沒有角色
3 Harm B-R 有癲癇或心律不整風險 的人給 flumazenil 有害兒童 3 Harm C-LD
劑量 成人 0.2 mg，滴定到最多 1 mg；兒童 0.01 mg/kg。
適合給的人 程序鎮靜時給太多 BZD 的醫源性過量。
不要給的人 長期使用 BZD（會誘發戒斷、癲癇）、合併其他危險藥物、病史不明的昏迷。
單純 BZD 很少致命，通常是合併 opioid 或酒精。Flumazenil 最適合的情境是鎮靜時給太多，在急診遇到原因不明的昏迷，風險大於好處。Arrest 時 flumazenil 不會恢復心跳，沒有角色。
β-blocker poisoning
β-blocker：升壓劑 → high-dose insulin
1 C-EO 低血壓：給 vasopressors （norepinephrine、epinephrine）
1 C-LD 升壓劑無效的低血壓：給 high-dose insulin （euglycemia therapy）
2a C-LD 症狀性心搏過慢或低血壓：glucagon bolus 後持續輸注
2a C-LD 藥物無效的 cardiogenic shock：ECLS 兒童 2a C-EO
2b C-LD Atenolol、nadolol、sotalol：可考慮 hemodialysis 兒童 2b C-EO
2b C-EO 可考慮給 calcium
2b C-EO Refractory shock 時 ILE 的效果不確定
臨床表現 低血壓（收縮力下降）、心搏過慢、AV block、低血糖。Propranolol 會阻斷鈉通道（QRS 寬、癲癇）；sotalol 阻斷鉀通道；labetalol、carvedilol 會血管擴張。
ILE 的疑慮 有病例在給 ILE 後立刻 arrest；國際共識不建議常規使用。
β-blocker 中毒的順序：升壓劑先上（Class 1），撐不住加 high-dose insulin（Class 1），glucagon 是 2a。Insulin 的機轉是讓心肌改用葡萄糖當能量，增加收縮力。可透析的三個：atenolol、nadolol、sotalol。Propranolol 是脂溶性又會阻斷鈉通道，最危險。
Calcium channel blocker poisoning
CCB：high-dose insulin 是 Class 1
1 B-NR 低血壓：給 high-dose insulin
1 C-LD 低血壓：給 vasopressors （norepinephrine 成人可到 100 mcg/min）
2a B-NR 藥物無效：ECLS 兒童 2a C-LD；ELSO 成人死亡率 40.6%
2a C-EO 給 calcium （目標 ionized Ca 可到正常上限 2 倍）
2b C-EO Glucagon 效果不確定
2b C-EO Refractory vasodilatory shock：methylene blue 效果不確定
2b C-EO Refractory shock：ILE 效果不確定
兩類 CCB Dihydropyridine （amlodipine、nifedipine）：周邊血管擴張為主，amlodipine 經 NO 造成嚴重血管擴張。Non-DHP （diltiazem、verapamil）：心搏過慢、AV block。過量時兩者特性會混在一起。
要觀察久一點 緩釋劑型或長半衰期（amlodipine）效果延長；CCB 是毒藥物諮詢中心通報的主要致死原因之一。
CCB 跟 β-blocker 很像，差別在證據和 calcium、glucagon 的地位：CCB 的 high-dose insulin 是 1 B-NR，calcium 是 2a，glucagon 只有 2b；β-blocker 則是 glucagon 2a、calcium 2b。Methylene blue 用在 amlodipine 造成的頑固性血管擴張休克。下一頁把兩者並排比較。
β-blocker vs CCB · Side by side
同一套武器，強度不同
處置 β-blocker CCB 劑量（成人 · 兒童） Vasopressors 1 C-EO1 C-LDNorepinephrine / epinephrine，依血壓調整 High-dose insulin 1 C-LD1 B-NR1 U/kg bolus → 1–10 U/kg/h；監測血糖、低血鉀、volume overload Glucagon 2a C-LD2b C-EO2–10 mg（0.05–0.15 mg/kg）→ 1–15 mg/h；預期會嘔吐 Calcium 2b C-EO2a C-EOCaCl₂ 2 g（20 mg/kg）或 Ca gluconate 6 g（60 mg/kg）；iCa ≤ 正常上限 1.5–2 倍 ECLS 2a C-LD2a B-NR藥物治療無效的 cardiogenic shock Methylene blue — 2b C-EO1–2 mg/kg，可每小時重複；最多 7 mg/kg ILE 2b C-EO2b C-EO效果不確定，不常規使用 Hemodialysis 2b C-LD— 只限 atenolol、nadolol、sotalol
劑量出自 Part 10 Table 4；CaCl₂ 建議走中心靜脈，特別是兒童
這張表適合拿來考學生：哪一個在 β-blocker 比較強、哪一個在 CCB 比較強？答案：glucagon 偏 β-blocker、calcium 偏 CCB。High-dose insulin 兩邊都是 Class 1。劑量來自指引的 Table 4，實際使用時建議跟毒物專家討論。
Sodium channel blocker poisoning · TCA 為代表
QRS 變寬：先給 sodium bicarbonate
terminal R aVR：terminal R wave
QRS 變寬 + terminal rightward axis，通常比心室心律不整更早出現（示意圖）
機轉類似 Vaughan-Williams class Ia / Ic ：QRS 寬、低血壓、癲癇、VT / VF
常見：TCA、tetracyclic；其他鈉通道阻斷劑多由 TCA 外推
Sodium bicarbonate ：50–150 mEq（兒童 1–3 mEq/kg），之後 150 mEq/L 溶液 1–3 mL/kg/h目標：pH 約 7.50 或血壓與 QRS 改善；避免 Na⁺ > 155 、pH > 7.55
已插管：用 hyperventilation 輔助鹼化
Chloroquine / hydroxychloroquine 處置特殊，不在本指引範圍；cocaine 與局麻藥另列。
鈉離子通道阻斷：ECG 先看 QRS 寬度和 aVR 的 terminal R。Sodium bicarbonate 有兩個作用：鈉負荷和鹼化。目標可以用 pH 7.5 或用臨床表現（血壓、QRS 改善）。不要過頭：鈉不超過 155、pH 不超過 7.55。超過 pH 但鈉還低，可以改用高張食鹽水補鈉；插管的病人可以用調整通氣控制 pH。
Sodium channel blockers · Recommendations
Na channel blocker 建議
1 B-NR 成人 TCA / tetracyclic 心臟毒性：給 sodium bicarbonate 兒童 2a C-LD
2a C-LD 已插管的病人：hyperventilation 合併 sodium bicarbonate
2a C-EO 藥物無效的 cardiogenic shock：ECLS
2a C-EO TCA 以外的鈉通道阻斷劑：也可以用 sodium bicarbonate
2b C-EO Class Ia / Ic 造成的心臟毒性：可考慮 class Ib（lidocaine ）
2b C-EO 其他治療無效：可考慮 ILE （尤其沒有 ECMO 時的 amitriptyline 中毒）
Lidocaine 的道理：它也是鈉通道阻斷劑，但解離得快，可以跟 Ia / Ic 競爭結合位置，反而減輕傳導阻斷。ILE 是最後手段，因為有 RCT 摘要顯示沒效，動物實驗也顯示口服過量時可能增加吸收。
Local anesthetic systemic toxicity（LAST）
LAST：20% lipid emulsion 是 Class 1
1 C-LD 給予 intravenous lipid emulsion（ILE）
1 C-LD 癲癇用 benzodiazepines
2a C-EO Wide complex tachycardia：給 sodium bicarbonate
2a C-EO Refractory cardiogenic shock：ECLS
表現：CNS（躁動、混亂、癲癇）與心血管（心搏過慢、asystole、傳導延遲、心室心律不整）可以單獨或同時出現。缺氧與酸血症會加重毒性。
20% ILE 劑量
< 70 kg 1.5 mL/kg bolus → 0.25 mL/kg/min，最多 30 分鐘 > 70 kg 100 mL 於 2–3 分鐘推完 → 200–250 mL 於 15–20 分鐘
不能用 propofol 代替 ：要達到同樣脂肪量，propofol 是麻醉誘導劑量的 10–20 倍。
Bupivacaine 心臟毒性比 lidocaine、ropivacaine 強；但等效劑量下所有局麻藥都可能中毒。
LAST 是少數 ILE 有 Class 1 的情境。劑量用 20% 的 lipid：小於 70 公斤用 1.5 mL/kg，大於 70 公斤直接推 100 mL。一定要強調不能拿 propofol 代替。也要顧好氧合和酸鹼，因為缺氧和酸血症會讓 bupivacaine 毒性更強。局麻藥也可能造成 methemoglobinemia，後面會講。
Cocaine poisoning
Cocaine：鎮靜、降溫，不要給 β-blocker
1 B-R 嚴重躁動：鎮靜 （BZD 或 antipsychotics）兒童 1 C-EO
1 C-LD 核心溫度 > 40 °C：冰水浸泡 快速降溫
2a C-LD Wide complex tachycardia 或 arrest：sodium bicarbonate
2a C-LD Wide complex tachycardia 或 arrest：lidocaine
2a C-LD 冠狀動脈痙攣或高血壓急症：vasodilators （nitrates、phentolamine、CCB）
2a C-EO Refractory cardiogenic shock：ECLS
3 NB C-LD 冠狀動脈痙攣或高血壓急症：不要給 β-blocker
3 Harm C-LD 只綁不鎮靜 、長時間約束：可能有害
兩種毒性 交感興奮 ：心搏過速、高血壓、高體溫、冠狀動脈痙攣。鈉 / 鉀通道阻斷 ：QRS 變寬、QT 延長、torsades。
為什麼不給 β-blocker？ Propranolol 在導管室加重冠狀動脈收縮；有病例給 metoprolol 後胸痛、PEA、死亡；esmolol 可能讓舒張壓升高（unopposed α）。
Cocaine 同時有交感興奮和鈉通道阻斷兩種毒性。躁動先鎮靜，BZD 或 antipsychotic 都可以（droperidol 比 lorazepam 起效更快）。高體溫是主要殺手，跟環境高體溫一樣用冰水浸泡。QRS 寬用 bicarbonate、lidocaine。不要給 β-blocker，這是 3 No Benefit。只約束不鎮靜是 3 Harm，會死人。兒童的建議方向一樣，證據等級都是 C-EO。
Sympathomimetic poisoning · amphetamines、cathinones、synthetic cannabinoids
交感興奮劑：跟 cocaine 同一套邏輯
1 B-NR 嚴重躁動：鎮靜 兒童 1 C-EO
1 C-LD 核心溫度 > 40 °C：冰水浸泡 兒童 1 C-EO
2a C-EO 冠狀動脈痙攣：vasodilators
2a C-EO Refractory cardiogenic shock：ECLS
2b C-LD MDMA 造成的高體溫：dantrolene 效果不確定
3 Harm C-LD 長時間約束而不鎮靜：可能有害
表現 心搏過速、高血壓、躁動、癲癇、高體溫、rhabdomyolysis、酸中毒；arrest 可為 VF、VT、PEA。
Stress cardiomyopathy 可能致命，但存活者通常數天到數週內恢復，所以 ECLS 撐過去很有價值。
Amphetamine、cathinone（浴鹽）、部分合成大麻都屬這類。處置跟 cocaine 幾乎一樣：鎮靜、冰水降溫、血管擴張劑、ECLS、不要只綁不鎮靜。Takotsubo 型的心肌病變會自己恢復，所以值得用 ECLS 撐。
Digoxin and related cardiac glycosides
Digoxin：給 digoxin-Fab，不要洗腎
1 B-NR Digoxin 或 digitoxin 致命中毒：給 digoxin-Fab
2a C-LD Bufo toad 毒素、yellow oleander （黃花夾竹桃）中毒：給 digoxin-Fab
2b C-EO 其他 cardiac glycosides：可考慮 digoxin-Fab
2b C-EO 等 Fab 的時候，心室心律不整可用 lidocaine 或 phenytoin
3 NB B-NR Hemodialysis 、hemofiltration、hemoperfusion、plasmapheresis 不建議（分布體積太大）
Digoxin-Fab 劑量（1 vial = 40 mg）
急性，已知量 每吃 0.5 mg digoxin 給 1 vial 慢性中毒 vials = 血中濃度（ng/mL）× 體重（kg）/ 100 危急，量不明 10–20 vials Yellow oleander 等 1200 mg（30 vials）
兒童劑量同成人；較低劑量可能一樣有效。Arrest 病人用 Fab 存活 54%（30 / 56）。
Digoxin-Fab 是 Class 1，通常 30–45 分鐘內心律不整改善，有效率 50–90%。來源除了藥物，還有植物（毛地黃、夾竹桃）和蟾蜍毒。Digoxin 分布體積大，洗腎拿不掉，是 3 No Benefit。等藥的時候心室心律不整可以用 lidocaine 或 phenytoin。
Cyanide poisoning
Cyanide：hydroxocobalamin 優先
1 C-LD 給 hydroxocobalamin 兒童 1 C-EO
1 C-LD 沒有 hydroxocobalamin：sodium nitrite + sodium thiosulfate
2a C-EO 合併 CO 中毒 （火災）且沒有 hydroxocobalamin：只給 sodium thiosulfate
2b C-EO 給了 hydroxocobalamin 之外，可再加 sodium thiosulfate
來源：火災燃燒塑膠、工業（電鍍、珠寶清潔）、杏桃等果核。抑制粒線體呼吸 → 休克、高乳酸、意識改變、癲癇。確診檢驗來不及，靠臨床判斷就治療 。
劑量
Hydroxocobalamin 5 g（70 mg/kg）；可能需重複 Sodium nitrite 300 mg（6 mg/kg）；注意低血壓 Sodium thiosulfate 12.5 g（250 mg/kg）
為什麼火災不給 nitrite？
Nitrite 製造 methemoglobin，會讓已經有 CO 中毒的病人攜氧更差。
Hydroxocobalamin 副作用
暫時高血壓、皮膚和尿液變紅、干擾比色法檢驗、觸發洗腎機漏血警報。
火災病人要同時想到 CO 和 cyanide。Hydroxocobalamin 直接跟 cyanide 結合成維生素 B12 排掉，簡單好用。Nitrite 會產生 methemoglobin，火災合併 CO 的病人不要用。注意：已經 arrest 才給，存活率很低（13%），所以要早給。
Methemoglobinemia
MetHb：methylene blue，小心 G6PD
1 B-NR 給 methylene blue
2b C-EO Methylene blue 無效：可考慮 exchange transfusion
2b C-EO Methylene blue 無效：可考慮 hyperbaric oxygen
2b C-EO 只有在 methylene blue 禁忌或沒有時，才用 ascorbic acid （作用慢）
3 NB B-R N-acetylcysteine 不建議
Methylene blue 1–2 mg/kg IV，必要時每小時重複，最多 7 mg/kg。G6PD 缺乏者可能無效並造成溶血。
線索 發紺、灰暗膚色、喘、疲倦；pulse oximetry 與動脈血氧有落差 。
常見原因 Nitrates、nitrites、benzocaine 等局麻藥、dapsone、phenazopyridine。
Methylene blue 是 Class 1，把三價鐵還原成二價鐵。台灣 G6PD 缺乏不少見，給之前要問；G6PD 缺乏時 methylene blue 可能沒效還溶血，這時考慮換血或高壓氧。Vitamin C 作用太慢，在急救場合幫助不大。
Organophosphate & carbamate poisoning
有機磷：atropine 要給到「肺乾」
Muscarinic 心搏過慢、bronchorrhea、bronchospasm、流汗、腹瀉、流涎、流淚、縮瞳、尿失禁、嘔吐
Nicotinic 肌肉顫動 → 無力 → 麻痺（呼吸衰竭）；可有心搏過速、散瞳
Atropine — 1 A（成人與兒童）
起始 成人 1–2 mg；兒童 0.02 mg/kg；每 5 分鐘加倍 終點 聽診肺部乾淨、HR > 80/min、SBP > 80 mmHg 維持 每小時給負荷總量的 10–20%（成人最多 2 mg/h）
Atropine 只擋 muscarinic，不會逆轉肌肉麻痺 ，所以還需要 oxime 與呼吸支持。劑量通常遠大於一般心搏過慢。
Atropine 是整份 Part 10 少數 LOE A 的建議。終點是肺部分泌物乾淨，不是心跳。每 5 分鐘劑量加倍，直到肺乾、心跳大於 80、收縮壓大於 80。Atropine 不處理 nicotinic 造成的肌肉無力，所以呼吸衰竭要早插管。
Organophosphates · Recommendations
有機磷建議
1 A 立即給 atropine
1 C-LD 成人早期插管 兒童 1 C-EO
1 C-EO 癲癇與躁動：benzodiazepines （diazepam 首選）
1 C-EO 醫護穿戴適當 PPE
1 C-EO 皮膚暴露：除污 （脫衣、肥皂水大量沖洗）
2a A 成人有機磷中毒：pralidoxime 兒童 2a B-R
3 NB C-EO 不要用 succinylcholine、mivacurium （會被 cholinesterase 代謝，作用延長數小時）
Pralidoxime 成人 2 g IV 於 15–30 分鐘輸注（不要 bolus）或 0.6 g IM 最多 3 劑，之後 1 g/h。兒童 20–50 mg/kg，之後 10–20 mg/kg/h。高劑量比低劑量存活較好。
Oxime 的限制 部分有機磷 aging 很快（如 tabun）、不過 BBB。毒物種類不明時不要因此不給。
插管用藥 Rocuronium、vecuronium、cisatracurium 不靠 cholinesterase 代謝，可以用。
有機磷的處置清單：atropine、早插管、BZD 止痙攣、PPE、除污、pralidoxime。注意插管不要用 succinylcholine，因為有機磷抑制了 pseudocholinesterase，sux 會作用好幾個小時。急診常見，值得多花時間。
Volatile hydrocarbons · sudden sniffing death
吸入揮發性碳氫化合物：心肌對 epinephrine 很敏感
2b C-EO 標準治療無效的心室心律不整：可考慮 β-adrenergic antagonists
機轉：碳氫化合物讓心臟的鉀、鈉、鈣通道敏感化；加上缺氧、兒茶酚胺大量釋放
常在運動或受驚嚇後猝死
β-blocker 降低心肌對 epinephrine 的敏感度
病例系列（≥ 13 歲，22 例 arrest）
5 / 6
沒給 epinephrine，神經學良好存活
樣本極小，僅供思考；例：吸入 1,1-difluoroethane（鍵盤清潔噴劑）。
吸膠、吸鍵盤清潔劑造成的猝死叫 sudden sniffing death。心肌被敏感化，再遇到 epinephrine 容易 VF。所以 refractory VF 可以考慮 β-blocker（如 esmolol）。病例系列的數字很戲劇化，但樣本很小，提醒學生不要過度解讀。
VA-ECMO in poisoning
ECMO：撐到解毒劑起效、毒物被清除
2a B-NR 藥物無效的持續 cardiogenic shock 或 arrest ：VA-ECMO
2a C-EO 其他治療無效的持續心律不整 ：VA-ECMO
2b C-LD 非 cardiogenic shock 或心律不整造成的循環崩潰：效果未確立
好人選 心肌本身正常、毒物可代謝或清除：CCB、β-blocker、Na channel blocker、LAST、cocaine、sympathomimetics 。
78%
中毒造成 shock / arrest 上 VA-ECMO，出院存活（32 位成人）
不好的人選 血管擴張性休克但心功能保留、直接細胞毒性、粒線體毒性、幾乎必死的毒物（效果不一）。
注意 ILE 與 ECMO 併用可能塞住 oxygenator、管路結塊。
中毒病人的心臟通常是好的，問題只在毒物還在，所以 ECMO 是 bridge to recovery。要早點聯絡 ECMO 團隊，不要等到 arrest 很久。跟 lipid 一起用要小心管路問題。
Table 4 · Commonly used antidote doses（一）
解毒劑劑量表
解毒劑 適應症 成人起始 兒童起始 維持 Atropine 有機磷、carbamate 1–2 mg，每 5 分鐘加倍 0.02 mg/kg，每 5 分鐘加倍 負荷總量 10–20%/h（成人 ≤ 2 mg/h） Calcium chloride β-blocker、CCB 2 g（20 mL 10%） 20 mg/kg 20–40 mg/kg/h；走中心靜脈 Calcium gluconate β-blocker、CCB 6 g（60 mL 10%） 60 mg/kg 60–120 mg/kg/h Digoxin-Fab Digoxin 急性：每 0.5 mg 給 1 vial；慢性：濃度 × 體重 / 100；不明：10–20 vials — Glucagon β-blocker、CCB 2–10 mg 0.05–0.15 mg/kg 1–15 mg/h（成人） Flumazenil BZD 0.2 mg，滴定到 1 mg 0.01 mg/kg — Hydroxocobalamin Cyanide 5 g 70 mg/kg 可能需重複 Insulin β-blocker、CCB 1 U/kg 1–10 U/kg/h
除非另註，皆為 IV / IO；兒童劑量不超過成人劑量。實際使用請諮詢毒物專家
這兩頁是 Part 10 的 Table 4，整理所有解毒劑的起始劑量。上課可以快速帶過，當成講義查詢用。重點提醒：理想劑量多半未知，要依臨床反應滴定，並請教毒物專家。
Table 4 · Commonly used antidote doses（二）
解毒劑劑量表（續）
解毒劑 適應症 成人起始 兒童起始 維持 20% Lipid emulsion 局麻藥 < 70 kg：1.5 mL/kg；> 70 kg：100 mL / 2–3 min < 70 kg：0.25 mL/kg/min ≤ 30 min；> 70 kg：200–250 mL / 15–20 min Methylene blue MetHb、CCB 1–2 mg/kg，必要時每小時重複 1 mg/kg/h（血管擴張性休克）；最多 7 mg/kg Naloxone Opioids 0.2–2 mg IV/IO/IM；2–4 mg IN；q2–3 min 0.1 mg/kg 每小時給叫醒劑量的 2/3 Pralidoxime 有機磷 2 g IV 15–30 min（不 bolus）或 0.6 g IM ×3 20–50 mg/kg 1 g/h；兒童 10–20 mg/kg/h Sodium bicarbonate Na channel blocker、cocaine、局麻藥 50–150 mEq 1–3 mEq/kg 150 mEq/L，1–3 mL/kg/h；注意高鈉、鹼血、低鉀 Sodium nitrite Cyanide 300 mg 6 mg/kg —；注意低血壓 Sodium thiosulfate Cyanide 12.5 g 250 mg/kg —
Sodium bicarbonate：成人常用 1 mEq/mL、兒童 0.5 mEq/mL，皆為高張溶液
第二頁。Naloxone 的鼻噴劑量 2–4 mg 是現在市售劑型；pralidoxime 要慢慢滴，不要 bolus。
Where ECLS appears in Part 10
可逆病因 + 撐不住 = 想到 ECLS
特殊情境 COR · LOE Hypothermic arrest（回溫） 2a B-NRPE（confirmed / suspected） 2a B-NR懷孕 / 產後 arrest（ECPR） 2a B-NRAmniotic fluid embolism 2a C-LD心導管室 arrest 2a C-LDLife-threatening asthma 2a C-LD心臟術後 arrest 2a C-EOAnaphylaxis arrest（ECPR） 2a C-EO
中毒 COR · LOE 中毒 shock / arrest（總則） 2a B-NRCCB 2a B-NRβ-blocker 2a C-LDNa channel blocker 2a C-EOLocal anesthetics 2a C-EOCocaine 2a C-EOSympathomimetics 2a C-EO中毒造成的持續心律不整 2a C-EO
把 ECLS 出現的地方集中起來看：全部都是 2a，共通點是「病因可逆、只要撐過去就有機會」。這是十大重點的第 3 點。臨床上的意義：遇到這些情境，要在 arrest 早期就聯絡 ECMO 團隊，而不是 CPR 打了 40 分鐘才想到。
Class 3 · No Benefit & Harm
不要做的事
3 NB Precordial thump；常規 fist pacing 與 cough CPR
3 NB Hyperkalemia arrest 給 inhaled β2-agonist
3 NB 非 malignant hyperthermia 給 dantrolene
3 NB 用 ETCO2 預測低體溫 arrest 的預後
3 NB AFE 沒有心搏過慢時給 atropine
3 NB BZD 相關 arrest 給 flumazenil
3 NB Cocaine 冠狀動脈痙攣或高血壓給 β-blocker
3 NB Digoxin 中毒洗腎、血液灌流、血漿置換
3 NB MetHb 給 N-acetylcysteine
3 NB 有機磷插管用 succinylcholine、mivacurium
3 Harm 癲癇或心律不整高風險者給 flumazenil
3 Harm Sympathomimetic 中毒只約束不鎮靜
Part 10 共有 21 項 3 No Benefit、6 項 3 Harm（成人和兒童分開算），這裡合併整理。3 Harm 只有兩件事：flumazenil 給錯人、只綁不鎮靜。很適合當最後的快問快答：我唸一個情境，學生回答可以做還是不要做。
Take-home
帶回家的五件事
1 標準急救永遠是底： 特殊處置是加上去的，不能讓 CPR 中斷或延遲
2 先處理最致命的生理問題： 溺水與 opioid 先通氣、懷孕先 airway 與子宮左推、高體溫先降溫
3 不要太早放棄： 低體溫、電擊傷、PE 溶栓後、中毒，都可能長時間 CPR 後救回
4 可逆病因就早點想到 ECLS
5 大部分是 C-EO： 知道建議強度，也要知道它的極限
用五句話收尾，按一次出現一句。可以請學生自己說出每一句對應到哪幾個主題。
References
參考資料
Cao D, Arens AM, Chow SL, et al. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2025;152(suppl 2):S578–S672. doi:10.1161/CIR.0000000000001380
江文莒。Special Resuscitations（2025 ACLS 課程投影片，50 分鐘版）。台大醫院雲林分院。
European Resuscitation Council Guidelines 2025（本教材中標示「ERC」之處）。
本教材的標示方式
COR · LOE 皆出自 2025 AHA Part 10。標示「臨床補充」「臨床口訣」「ERC」的內容不是 AHA 2025 的建議，供教學參考。兒童建議與成人不同時另外註明。
最後一頁。提醒學生：這份教材以 AHA 2025 為準，標示為補充的內容是傳統教學或其他指引。