急性冠心症 Acute Coronary Syndromes

目前最新指引

2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes

Rao SV, et al｜Circulation 2025;151:e771–e862｜發表 2025-04-01｜DOI 10.1161/CIR.0000000000001309｜上次檢查：2026-09-22

原文（Circulation）

跟本站 急性肺栓塞頁、AHA 2025 CPR／ECC 指引用同一套 ACC/AHA Class of Recommendation（COR，建議強度）／Level of Evidence（LOE，證據品質）系統，配色沿用同一色系。

這頁聚焦急診會用到的部分：診斷分類（STEMI／NSTE-ACS）、到院前與到院初步評估、標準藥物治療、STEMI 再灌流策略（PPCI 時間目標、溶栓適應症）、NSTE-ACS 要不要做侵入性評估與什麼時候做、心因性休克處置。導管室技術細節（血管路徑選擇、多支病灶處置順序、血管內影像）、出院後長期抗血小板策略、心臟復健、免疫接種等屬於收治後與門診議題，不在這頁範圍內，需要時請查原文 Section 7、9–11。

急診怎麼用

這份指引取代 2013 STEMI 指引＋2014 NSTE-ACS 指引＋2015 PPCI 聚焦更新，是急診處置胸痛／疑似心肌梗塞病人最核心的參考文件。

① 診斷：10 分鐘內 ECG，分成 STEMI 還是 NSTE-ACS

疑似 ACS 的病人，建議到院或到院前 10 分鐘內取得並判讀 12 導程 ECG。ST elevation（除 V2-V3 外任 2 個相鄰導程 ≥1mm；V2-V3：男 ≥40 歲 ≥2mm、男 <40 歲 ≥2.5mm、女性不分年齡 ≥1.5mm）＝ STEMI，走再灌流路徑。ECG 沒有 diagnostic 發現不能排除 ACS——高度懷疑、症狀持續或惡化時要連續做 ECG；懷疑左迴旋支阻塞（V1-V3 單獨 ST 下降 ≥0.5mm）要加做後壁導程（V7-V9）。心肌旋轉蛋白（troponin，優先 high-sensitivity）盡快抽，初次沒有 diagnostic 時 hs-cTn 於 1–2 小時、傳統 cTn 於 3–6 小時內追蹤。詳見「診斷分類」「初步評估」。

② 分流：STEMI 走再灌流時鐘，NSTE-ACS 看風險決定要不要立刻做導管

STEMI：目標 FMC（第一次醫療接觸）到裝置時間 ≤90 分鐘（需轉院 ≤120 分鐘），能做 PPCI 的院所優先 PPCI；不能在時間內做到 PPCI 才考慮溶栓，溶栓後不論有沒有失敗徵象都要轉去能做導管的醫院。NSTE-ACS：refractory 心絞痛或血流動力學／心電不穩定要立即侵入性評估；高風險（GRACE／TIMI 分數）建議 24 小時內；非高風險但打算走侵入性策略的，出院前做血管攝影即可，不用當下衝。心因性休克或血流動力學不穩定的病人，不論 STEMI 或 NSTE-ACS、不論症狀多久，都建議緊急血管重建。詳見「STEMI 再灌流」「NSTE-ACS 侵入性評估時機」「心因性休克」。

③ 治療：氧氣不要灌好灌滿，抗血小板＋抗凝＋statin＋乙型阻斷劑

血氧 <90% 才給氧，目標 ≥90%；血氧 ≥90% 不建議常規給氧——沒有好處，可能增加心肌損傷。止痛：舌下或靜脈 nitroglycerin（SBP<90 或疑似右心室梗塞不要用），頑固疼痛才用 morphine／fentanyl（可能延遲 P2Y12 吸收）；避免 NSAID。Aspirin 口嚼負荷劑量＋口服 P2Y12（PCI 者優先 ticagrelor／prasugrel，曾中風／TIA 者不要用 prasugrel）；非口服抗凝（UFH 為主）；高強度 statin；沒有禁忌的病人 24 小時內開始口服乙型阻斷劑（急性心衰竭、低心輸出、嚴重心搏過緩、活動性支氣管痙攣先不要給）。詳見「標準藥物治療」。

④ Disposition：轉去能做心導管的地方，休克病人不要猶豫

STEMI 病人不論走 PPCI 或溶栓，最終都要到有心導管室的醫院；心跳停止後恢復但清醒、有 STEMI 的病人一樣建議送 PPCI 中心。心因性休克或血流動力學不穩定，不管時間、不管 STEMI 或 NSTE-ACS，都是緊急血管重建的適應症——不要因為「已經超過黃金時間」而延遲。

怎麼讀這一頁

每條正式建議有 COR（建議強度）與 LOE（證據品質）兩個獨立標記，跟本站 PE、AHA、ACHD 頁同一套系統。

頁碼是原文印刷頁碼（e771 起）。這份指引聚焦 Type 1 心肌梗塞（動脈粥狀硬化斑塊破裂造成的血栓）；Type 2 MI（氧氣供需失衡）、SCAD（自發性冠狀動脈剝離）、MINOCA（無阻塞性冠狀動脈心肌梗塞）的診斷與處置另有專文，不在這份指引範圍內。

本頁目錄

適用範圍

成人急性冠心症（ACS，涵蓋 STEMI 與 NSTE-ACS）從到院前到出院後的評估與處置，包括初步評估、標準藥物治療、再灌流策略、導管室處置、心因性休克、ACS 併發症、住院期間議題、出院後長期二級預防。p.e776

這頁只整理其中急診跟收治初期會用到的部分（診斷分類、初步評估、標準藥物、STEMI 再灌流、NSTE-ACS 侵入性評估時機、心因性休克），不含導管室技術細節、住院期間管理、出院後長期用藥與二級預防。

診斷分類：STEMI vs. NSTE-ACS

這份指引聚焦 Type 1 急性心肌梗塞（動脈粥狀硬化斑塊破裂或糜爛造成血栓）。p.e779

懷疑左迴旋支阻塞（V1-V3 單獨 ST 下降 ≥0.5mm）應加做後壁導程 V7-V9 評估後壁 STEMI。ST 段變化也可能來自心包炎、左心室肥大、LBBB、Brugada 症候群、右心室節律器、Takotsubo 症候群、早期復極，需臨床綜合判斷。p.e779

初步評估：到院前與到院

風險分層工具（GRACE、TIMI Risk Score）可協助判斷預後與治療決策，但不是診斷工具，也沒有證據顯示常規使用能直接降低心血管事件；細節見原文 Table 5。心因性休克的早期辨識是初步分流最重要的一步，見「心因性休克」一節。p.e785

心跳停止後恢復的病人

約三分之一心跳停止合併 STEMI 的病人到院時神經學狀態正常；清醒或僅輕微神經學反應是存活的獨立預測因子，這群病人的預後跟沒有心跳停止的 STEMI 病人相近，應直接走 PPCI。昏迷病人的不良預後因子：沒有目擊、沒有旁觀者 CPR、不可電擊心律、CPR >30 分鐘、恢復自發循環時間 >30 分鐘、動脈 pH <7.2、乳酸 >7mmol/L、年齡 >85 歲、洗腎的末期腎病。p.e786

標準藥物治療

氧氣與止痛

舌下或靜脈 nitroglycerin：SBP≥90 才用，避免用於疑似右心室梗塞、SBP<90 或比基準下降 >30mmHg；近期用過 PDE5 抑制劑（sildenafil、tadalafil 等）禁用。頑固疼痛才考慮 morphine／fentanyl，可能延遲口服 P2Y12 吸收，需密切監測。避免使用非 aspirin 類 NSAID。p.e787

抗血小板

非口服抗凝

Statin 與乙型阻斷劑

乙型阻斷劑禁忌：急性心衰竭（Killip II–IV）、低心輸出或有心因性休克風險、PR>0.24 秒、二或三度房室傳導阻滯（沒有節律器）、嚴重心搏過緩、活動性支氣管痙攣；禁忌若在 24 小時後解除，可重新評估開始使用。p.e800

STEMI 再灌流策略

不能及時做 PPCI 才考慮溶栓：優先用纖維蛋白特異性藥物（tenecteplase、alteplase 優於已在美國停售的 streptokinase），症狀發作 12 小時內效益最明確；絕對禁忌包含任何顱內出血史、已知腦血管病灶、顱內腫瘤、3 個月內缺血性中風（急性 4.5 小時內除外）、疑似主動脈剝離、活動性出血、3 個月內顯著頭部外傷、嚴重未控制高血壓（SBP>180 或 DBP>110）等，完整清單見原文 Table 14。p.e805

再灌流失敗的徵象：缺血症狀沒有改善、ST 段持續上升（前壁導程消退 <50%、下壁導程 <70%）、血流動力學或心電不穩定——符合任一項就是立即血管攝影＋rescue PCI 的適應症，不是等 2–24 小時常規排程。p.e806

NSTE-ACS：要不要做侵入性評估、什麼時候做

GRACE 2.0 與 TIMI Risk Score（unstable angina/NSTEMI）可協助判斷誰屬於高風險、誰能延到出院前再做；不是拿來當「要不要收住院」的唯一依據，需結合臨床整體判斷。低風險、心肌旋轉蛋白正常、診斷還有疑慮的病人，可以先走 selective 策略（非侵入性風險分層），不用每個人都衝去做導管。p.e807

心因性休克處置

PPCI 每延遲 10 分鐘（FMC 60 分鐘後），每 100 人多 3–4 人死亡，延遲超過 6 小時死亡率 >80%——心因性休克的 STEMI 病人，理想上要在 90 分鐘內完成 PPCI，時鐘比一般 STEMI 更緊。PCI 做不到才考慮緊急 CABG。p.e815

歷史版本

這版取代 2013 ACCF/AHA STEMI 指引、2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指引、2015 ACC/AHA/SCAI PPCI 聚焦更新，並讓 2016 DAPT 療程聚焦更新退場。三份舊指引分別處理 STEMI 與 NSTE-ACS，這版第一次把兩者的初步評估與標準藥物治療合併討論，主要更新已整理在上方「與上一版差異」。