Part 3 倫理

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Part 3: Ethics — 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Elmer et al｜Circulation 2025;152(suppl 2):S323–S352｜發表 2025-10-21｜DOI 10.1161/CIR.0000000000001371｜上次檢查：2026-09-22

原文（Circulation） 其他 Part

怎麼讀這一頁

這個 Part 是敘述性的倫理指引，沒有 COR／LOE 建議表，所以本頁是依原文章節整理的重點（不是逐條建議）。原文以美國的法律與制度為例，實際做法請依當地法規與機構政策。

頁碼是期刊頁碼（S 開頭）；PDF 實體頁 = 期刊頁碼 − 322。

本頁目錄

適用範圍

與緊急心血管照護（ECC）與復甦特別相關的醫學倫理：基本倫理原則、復甦中的決策方式（預立照護計畫、共同決策）、放棄或終止 CPR、預後與不確定性、可能不適當的治療、文化與宗教考量，以及研究與對醫療人員的影響。

不在本頁：各項復甦技術與建議（見 Part 5–11）、系統（Part 4）、教育（Part 12）。

1. 基本倫理原則

這一節整理倫理分析的架構，是後面所有決策討論的基礎。

• 原則主義（principlism）：目前主流的醫學倫理架構，由四項原則組成：尊重自主、行善（beneficence）、不傷害（nonmaleficence）、公平（justice）。S325
• 尊重自主：尊重個人自己做決定的權利，包含事實與價值觀的雙向分享；自主也有限度。S325
• 行善與不傷害：要權衡利與弊；要周全評估利弊本身就有挑戰，而且醫療人員自己的偏見會影響評估。S325
• 公平：指公正、公平的分配；包含程序公平（過程的公平）；臨終照護應建立在公平之上。S326
• 其他架構：過去一個世紀從家父長式（paternalism）轉向以病人為中心的照護；架構是分析困難決定的路徑，不是替代判斷的公式。S326
• 尊嚴（dignity）：指病人即使在危及生命時，仍具有的內在價值。復甦對病人、家屬與醫療人員都可能是創傷經驗。醫療人員對病人痛苦的觀感，不應在不知道病人意願、或沒有適當代理人可靠意見時，就作為不施行或撤除復甦的理由（會把醫療人員的偏見帶進決定）。公共場所發生心跳停止時，在合理範圍內遮蔽病人以保護隱私；家屬在場時要理解這對他們是創傷，盡量說明並支持。極少數病人回報在 CPR 中有意識或覺知（CPR 誘發的意識可能令人困擾，也有導管移位等風險）；不論病人是否有意識，都要以尊嚴對待：盡量維持身體完整、對痛苦或疼痛的徵象做出適當回應、維持專業的對話。S327
• 追求公平的健康與復甦（equity）：健康不平等來自社會決定因素，在疾病預防、緊急發生時的院前反應等都存在差異。「一視同仁地對待」不能解決不平等，需要醫療人員與機構積極處理心跳停止與 ECC 中的不平等。復甦領域可著力的重點：篩檢與預防、復甦訓練、社區準備、衡量與追蹤、夥伴關係、倡議與參與；AHA 認為要與最能辨識不平等與解方的社區合作，並放大其聲音，持續消除結構性不平等與社會決定因素造成的差距。S327

2. 復甦中的倫理決策

預立照護計畫（ACP）S328

• 預設做法是立即開始復甦；病人通常已無決定能力，代理人可能不在或不知所措。想放棄復甦的病人，需要及早把意願寫下來，醫療人員才能尊重。
• ACP 應理想上包含指定醫療代理人（durable power of attorney for health care）；文件應定期重新檢視，因為偏好會改變。
• 常見文件：生前預囑（living will）、預立指示（advance directive）、不施行 CPR 的醫囑（DNACPR）、POLST（醫療指示，Physician Orders for Life-Sustaining Treatment）。
• 心跳停止情境下偏好的文件形式是 POLST：由醫療人員透過共同決策填寫，由醫療人員與病人（或代理人）簽名，除了復甦，也要寫明其他醫療處置；在美國許多州，POLST 是第一線人員必須遵守的合法 DNACPR 醫囑。
• 生前預囑常模糊、難以套用在特定情境；預立指示常是遺產規劃的一部分，不一定在病歷裡，急診時難以解讀；DNACPR 規定各州不一。POLST 也有問題：完整度不一、各州差異、需要正確解讀、各欄位可能矛盾、取得不易。
• 文件要容易取得；有些州已建立可快速搜尋的電子登錄。
• 若病人的 ACP 與代理人的偏好不一致：病人本人表達（口頭或 ACP）的意願優先；病人意願不確定時，才尊重代理人的偏好。
• 一項族群研究中，約 10% 的 OHCA 派遣會遇到 DNACPR 醫囑，但仍有病人因家屬意見矛盾，或在取得並審閱文件前已復甦成功，而接受了完整 CPR。

共同決策（SDM）S329

• 主要醫學組織都支持共同決策，結合醫療人員的專業與病人的價值觀；決策要在平衡、不誘導的前提下呈現選項（預設值、用詞、框架都會影響決定）。
• 兒童沒有同意權，由父母依「最佳利益」決定，但要讓兒童盡可能參與。
• 急診心血管決策中常見的四種倫理挑戰：(1) 病人或代理人要求醫療上不適當的處置：醫療團隊不必提供無益的處置；病人與代理人有權在合理的醫療選項間選擇，但無權要求不合理的治療；意見不同時，應走「以程序為基礎」的流程（倫理諮詢、臨床主管介入、遵守確保公平、透明、共識與可申訴的機構政策）。(2) 偏見與歧視會影響共同決策：邊緣化族群可能較難取得口譯服務、得到較不詳細的預後資訊、對照護計畫討論的信任與參與度較低；醫療人員要留意自己的偏見並努力提供公平的共同決策。(3) 時間壓力、資訊有限、預後不確定、沒有代理人，在院前決定是否開始或終止復甦時尤其明顯；共同決策的每個要素在復甦中不可能都做到，但過程本身仍有價值。(4) 高風險、情緒化、時間緊迫的決定，容易發生衝突。

3. 開始、不施行、繼續與終止復甦

成人：不施行或終止 CPR S331

• 美國每年 OHCA 超過 35 萬例，其中約一半院前人員不嘗試復甦。符合指引的不施行 CPR 原因：施行 CPR 會讓救援者面臨嚴重身體傷害風險；有不可逆死亡的客觀徵象；有要求 DNACPR 的 ACP。
• 過去只接受書面簽署的預立指示；現在部分地區在法律指引與醫療監督下，接受家屬的口頭要求，讓醫療人員能更快轉去協助家屬面對失落。文件取得前，救援者可暫時開始 CPR。
• 「任何心跳停止都提供復甦」的預設做法受到挑戰，有人主張優先復甦有較高機會保有神經功能存活者；另一個做法是知情不異議（informed non-dissent）：醫師告知家屬醫療團隊的建議與理由，家屬有權表示不同意，但不必承擔做決定的罪惡感。這些做法傳統上談院內，但也可考慮在院外或到達急診時使用。
• 終止復甦（TOR）：許多院前系統依預先訂好的 TOR 標準，讓醫療人員依常規醫囑或線上醫療指導終止復甦。從倫理角度，TOR 規則在行善與不傷害之間取得平衡，減少偏見、讓急救服務一致，也避免不必要送醫而佔用資源。TOR 規則必須保守，只在恢復機會極小時才建議終止，且要隨治療與預後資料更新。整體而言，EMS 系統使用 TOR 規則是合乎倫理且公平的。
• 院外病人要決定現場繼續復甦或先送醫：要考量送醫途中 CPR 的效果、醫院是否有更進階的人員與設備、家屬在醫院能得到的支持（尤其兒童 OHCA）。
• 院內心跳停止（美國每年近 30 萬例）：預設一樣是開始 CPR，除非已知過去不想被復甦，或有不可逆死亡徵象。應在住院早期就建立照護目標（包含要不要 CPR），並經常重新評估。
• 家屬與醫療人員的衝突：家屬可能要求在醫療人員認為沒有可能益處時開始或繼續 CPR。因為復甦有傷害風險，不傷害原則支持在沒有可能益處時不做。院外時間與資源有限、預後較不確定，可能較適合先尊重家屬的意願繼續 CPR 並送醫（除非有不可逆死亡徵象或 ACP 顯示病人不想要）；院內可靠良好溝通、建立明確目標，或約定限時試驗（time-limited trial）化解。
• 故意做低品質 CPR（如刻意很淺的按壓，俗稱 slow code）不可取：對病人有身體傷害與尊嚴的損害，也不太可能恢復 ROSC。
• 無法化解的衝突要走「程序式」流程（見「可能不適當的治療」）。

老年人 S333

• 不以特定年齡定義，而以衰弱、失能、共病與認知衰弱等會影響心跳停止預後的因素來看。年齡不應是決定臨終決策、ACP 或復甦決定的唯一因素。許多臨終的病人偏好著重緩和照護、生活品質與舒適。
• 預期臨終時，應與病人、代理人或兩者進行共同決策，建立以病人為中心的目標，並記錄在 ACP，因為許多需要復甦的病人在急救當下已沒有決定能力。應在危機發生前討論治療目標與偏好。

兒童 S333

• 美國每年超過 2 萬名兒童發生院內或院外心跳停止。大多數兒童沒有自己做醫療決定的法定權利，由父母依最佳利益標準決定；部分青少年在特定情況下可自行做某些醫療決定。
• 預設是開始復甦，父母與醫療人員很少對此有衝突；例外是已有 ACP（DNACPR、POLST）或當下共同決定不復甦。
• 終止復甦的決定困難得多；兒童 CPR 常比成人持續更久，非兒科的急救人員可能不習慣。衝突多發生在加護病房、孩子已在維生治療、沒有進一步治癒治療、死亡迫近時；解決方式包含良好溝通、情緒支持、讓家屬感覺已盡力（可能包含限時試驗）。
• 違反父母意願撤除維生治療在兒科很少見，可能造成更多傷害；所有做兒童復甦的醫療人員，都應對兒童緩和照護的基本概念有所熟悉。

新生兒 S334

• 新生兒雖有些在 CPR 中死亡，但多數死亡發生在不開始或撤除維生治療的情況。有些新生兒的臨床情況使死亡或嚴重併發症的風險極高，維持生命的治療可能被父母與醫療人員認為違背嬰兒的最佳利益（如極端早產）。
• 預估孕週、其他因素與產前治療進展，都會影響決策的時機與內容；醫療人員要留意自己的偏見；產前或產後的 ACP 可讓家屬在急迫決定之前就先討論價值觀與偏好。時間壓力常妨礙圍產期決策。

懷孕 S335

• 孕婦心跳停止有獨特的醫療、倫理與法律挑戰。若母體情況無法透過復甦迅速逆轉，且子宮大小 ≥ 20 週（在肚臍高度或以上），醫療人員可能需要迅速分娩胎兒。此時剖腹產應視為復甦性子宮切開與分娩，目的是子宮減壓以改善母體復甦（見 Part 10）；也可視為臨死分娩，在孕週允許出生後穩定時，嘗試救胎兒。
• 各地法律不同，醫療人員可能不確定該怎麼做。若孕婦事先對終止妊娠有明確的反對立場並表達過特定意願，應予尊重；沒有明確相反文件時，行善原則要求醫療人員提供他們認為最能支持孕婦心跳停止緊急照護需求的任何復甦措施，包含在具胎兒存活孕週之前或之後的復甦性分娩。

4. 預後、不適當的治療與文化考量

預後與不確定性 S336

• 了解各種治療下的可能結果，是好的共同決策的基礎；但復甦的結果往往難以有把握地預測。預後對不確定性與自我應驗預言偏誤（self-fulfilling prophecy）特別敏感：預測不佳→減少積極治療→果然預後不佳。
• 要區分心跳停止前、復甦中、ROSC 後的預後：ROSC 前後主要受病前疾病、CPR 品質與心跳停止情境影響；心跳停止後的預後則受到更多因素影響。多數情況下，臨床資料無法百分之百排除恢復的可能。
• 訂定流程或與家屬討論現實的期待時要謹慎，避免造成本可避免的死亡；好的倫理從好的資料開始，要持續改善預後工具與指引（也要注意機器學習可能造成、延續或放大偏誤）。
• 儘管有這些限制，現有資料與指引仍是判斷誰可能從開始或持續 CPR、或復甦後持續維生治療中受益的最佳估計。（心跳停止後的神經預後細節見 Part 11。）

可能不適當的治療 S337

• 有時某項治療對特定病人可能沒有實際益處；所有處置都有身體傷害或損及尊嚴的風險，且分配公平的概念認為醫療資源有限。
• 挑戰：判斷「沒有可能益處」常涉及價值判斷；停止已開始的復甦是可以的，但決定不開始通常無法回頭，所以有不確定時，醫療人員通常應傾向提供復甦。
• 代理人要求醫療人員認為不適當的復甦，較少見，常能靠良好溝通與共同決策預防或化解；無法化解時，可能造成不良後果，應走以程序為基礎的流程（機構政策、倫理諮詢、衝突處理），並保護醫療人員免於道德困擾。

文化、宗教與其他考量 S337

• 社會日益多元，醫療人員必須了解與復甦決策相關的文化規範、家庭傳統、宗教信仰與靈性考量，以及不同文化對「死亡定義」與臨終的看法。尊重自主也代表：在許多文化與宗教中，傳統上是信任醫療人員來引導治療，也應同樣被尊重。

5. 其他倫理議題

研究與知識產生 S338

• 研究的目的是產生可推廣的知識；復甦研究有獨特挑戰：多數受試者事後表示，即使在緊急情況也很高興被問到；但危及生命的病人無法事先同意。
• 美國法規下可採「免除知情同意」（Exception From Informed Consent）：需要事前社區諮詢與公開揭露，並讓個人可表達不想參與。部分復甦研究（如純觀察性研究）不符合這條路徑，可用其他途徑，例如在風險不超過最低風險時申請豁免知情同意。
• AHA 緊急心血管照護委員會認為，把證據整合成治療指引時，有倫理責任採取最嚴謹的態度（見 Part 2）。

對醫療人員的影響 S338

• AHA 強烈主張：做復甦的醫療人員要免於身體傷害。評估現場安全是 BLS 與 ALS 的第一步，預防措施可降低感染與電擊風險；醫療、政府與法規機構應根據量化的風險（暴露機率、感染機率、後果嚴重度）提供更客觀的指引。
• 參與 CPR 對許多醫療人員是正面經驗，但也可能造成道德困擾（moral distress）：醫療人員認為應該怎麼做，卻因機構或結構因素而無法執行。復甦科學不斷進步，臨床與倫理最佳做法也持續重新定義，過程中常缺乏道德共識，因此道德困擾在某種程度上難以避免。